I. Dịch tể học :
Xuất độ :

- Máu tụ trong sọ (MTTS) là  tổn thương thứ phát thường gặp nhất sau CTSN kín

- Nguyên nhân gây tử vong trên 70% các trường hợp ở những bệnh nhân «nói và chết » (talk and die), của chấn thương sọ não kín.

- 75% các trường hợp MTTS có thể chữa khỏi nếu bệnh nhân được phát hiện và điều trị sớm.

Theo tuổi :

- Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) thường gặp ở lứa tuổi trẻ 20-30

- Jamieson et al chỉ ghi nhận được 7 ca > 60 tuổi, trong lô 167 máu tụ ngoài màng cứng.

- Cagetti et al  chỉ có 2 ca > 80 tuổi trong lô 310 ca máu tụ NMC, MTNMC ở trẻ em <10 tuổi cũng ít gặp chỉ chiếm 5-10% các CTSN ở lứa tuổi này.

- Tuổi trung bình của máu tụ dưới màng cứng cao hơn  NMC; theo Seelig et al (4) là 41 - 42 tuổi.

Vị trí : có thể chia MTTS theo :

Máu tụ ngoài não :

- máu tụ ngoài màng cứng là máu tụ ở giữa xương sọ và màng cứng.

            - máu tụ dưới màng cứng là máu tụ ở giữa lá màng cứng và màng nhện, loại máu tụ này thường lan toả cả bán cầu.

Máu tụ trong não : máu  tụ ở trong mô não.

Máu tụ trên lều tiểu não và máu tụ ở hố sau.

Theo tiến triển : cấp 24- 48 giờ ; bán cấp từ ngày thứ 3 đến 3 tuần và mãn tính : trên 3 tuần.

Nguyên nhân : 

tổn thương động mạch.

                        ĐM màng não giữa trong máu tụ NMC cấp ; mạch máu vỏ não trong máu tụ trong não…

tổn thương tĩnh mạch : TM liên lạc, xoang tĩnh mạch…

 CHẨN ĐOÁN :

2.1 LÂM SÀNG : khối máu tụ  gây chèn ép mô não, bệnh cảnh lâm sàng phụ thuộc vào tốc độ chảy máu, vị trí…

Tri giác thay đổi : tri giác giảm dần ; có thể gặp khoảng tĩnh tri giác (interval lucid); khoảng tĩnh trung bình từ 6 –18 giờ, tuy nhiên chỉ có 30 –50% bệnh nhân là có biểu hiện này.

Nhức đầu: tăng, dữ dội.

Nôn ói hoặc động kinh…

Dấu hiệu sinh tồn : có dấu Cushing, mạch chậm dần, huyết áp tăng dần và rối loạn nhịp thở.

Dấu thần kinh khu trú : thường có :

- yếu liệt ½ người đối bên tổn thương.

- Giãn đồng tử và mất phản xạ cùng bên với máu tụ (do liệt dây thần kinh sọ III).

- Bán manh.

- Liệt TK sọ: VII đối bên  máu tụ…

2.2. CẬN LÂM SÀNG: chủ yếu và là tiêu chuẩn vàng hiện nay là CT Scanner.

X quang sọ qui ước: thẳng, nghiêng,Towne  tìm đường nứt sọ cho phép sàng lọc và tiến hành chụp CT Scanner.

CT Scanner:

            - chẩn đoán nhanh, chính xác cho ta thấy được hình ảnh trực tiếp của khối máu tụ, giúp quyết định điều trị nhanh đối với máu tụ cấp.

            - CT Scanner không đòi hỏi người bệnh phải nằm im như  MRI  và thời gian khảo sát cũng ngắn hơn.

 Máu tụ ngoài màng cứng : khối tăng mật độ hình thấu kính có mặt lồi hướng vô trong ở vùng thái dương, trán, đỉnh.

MT dưới màng cứng : hình ảnh tăng mật độ lan rộng hình  liềm bờ lõm hướng vô trong.

Máu tụ trong não : vùng tăng  mật độ trong mô não.

Máu tụ NMC đỉnh (P)

Máu tụ NMC thái dương (P)

Máu tụ NMC trán (P)

Máu tụ dưới màn cứng bán cầu não (P)

Máu tụ trong trán P & T

Máu tụ trong não thái dương T

CT Scan sau mổ máu tụ dưới màng cứng cấp: nhồi máu não mặt trong thùy chẩm P

Mạch não đồ (MNĐ): vai trò MNĐ đã hạn chế; bơm 10 ml thuốc cản quang tan trong nước vào động mạch cảnh chung sẽ cho thấy hình ảnh gián tiếp của khối máu tụ: khoảng vô mạch, sự đẩy lệch các động mạch não.

Cộng hưởng từ (MRI) : có vai trò chẩn đoán MTTS tốt hơn CT Scan trong giai đoạn bán cấp hay mãn tính trên chuổi xung T1w và T2w spin echo và xung echo gradient.

Cộng hưởng từ (T2W):  máu tụ DMC bán cầu T

Mạch não đồ: tắc động mạch cảnh trong

3. XỬ TRÍ 

3.2. Chỉ định điều trị ngoại : Kết hợp CS & CT

- Khối máu tụ trong não> 30 ml, máu tụ ngoài não: đẩy lệch đường giữa > 5 mm, bề dày của khối máu tụ > 10 mm.

- Trên lâm sàng, bệnh nhân tỉnh có sự giảm tri giác, xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú, hay nhức đầu tăng và dữ dội, nôn ói.

- Nếu bệnh nhân mê : có sự giảm về thần kinh như xuất hiện các dấu tổn thương thân não; tăng áp lực nội sọ,  ALTS > 25 mmHg.

- Tăng kích thướt của khối máu tụ trên CT Scanner

3.3. CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ :

- Xét nghiệm thường qui: công thức máu, TS, TCK, TQ, Nhóm máu, Đường huyết, urê huyết.

- Chuẩn bị 2 đơn vị máu .

- Đặt nội khí quản, tăng thông khí nếu bệnh nhân hôn mê.

- Cho Mannitol 20% truyền TM liều 1g/kg trong 20 phút khi bệnh nhân có dấu hiệu thoát vị não.

3.4. KỸ THUẬT : Tùy vị trí của máu tụ trên CT Scanner, có thể mở nắp sọ hay gặm sọ để lấy máu tụ sau đó cầm máu, giải áp.

- Có thể đặt lại nắp sọ trong đa số trường hợp tụ máu ngoài màng cứng

- Và không đặt lại nắp sọ trong loại máu tụ dưới màng cứng và trong não cấp, khi có phù não thường gặp,

- Vá chùng màng cứng, gửi nắp sọ tạm dưới da/ ngân hàng mô, để giải áp.

dẫn lưu ngoài màng cứng và dưới da trong 48 giờ.

3.5. KẾT QUẢ : tùy thuộc vào :

- Tình trạng tri giác trước mổ.

- Loại máu tụ : ngoài màng cứng thường tốt hơn dưới màng cứng & trong não.

- Tuổi : tuổi càng cao dự hậu càng xấu.

- Hình ảnh trên CT Scan : đẩy lệch đường giữa > 1 cm, xoá bể dịch não tủy quanh thân não .

- Thời gian mổ càng sớm càng tốt gọi là thời gian vàng. Theo Seelig là < 4 giờ.

- Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẩy trong 2 năm (94-96) có 1326 ca máu tụ ngoài màng cứng thì tỉ lệ tử vong là 11,76%.

- Tại BVĐK Cần thơ tỉ lệ tử vong là 13,51% qua 107 ca máu tụ ngoài màng cứng1 .

- Cũng theo nghiên cứu của BV CR tỉ lệ tử vong của máu tụ dưới màng cứng là 55,41%, hồi phục là 37,16% và di chứng nặng là 7,43%

- Tại BVĐKTW Cần thơ, đã phẩu thuật CTSN 511 ca/ 5829 bệnh nhân CTSN nhập viện tại BVĐK năm 2005.

Máu tụ tái phát: 18 ca= 3.51%

TỬ VONG: chung 48 ca hay 9,40%

Theo T.B. Liêu, 2005.