MỤC TIÊU HỌC TẬP
      1. Phân loại độ nặng của chấn thương sọ não kín (CTSN).
      2. Trình bày các phương pháp xử trí CTSN ở giai đoạn sơ cứu và BV tuyến tỉnh – thành phố .
      3. Nêu các biến chứng của CTSN.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1. ĐẠI CƯƠNG
      CTSN là vấn đề thường gặp trong cấp cứu chấn thương, hàng năm loại tai nạn này đã gây hàng trăm ngàn trường hợp tử vong, hàng chục ngàn người tàn phế, để lại một gánh nặng cho gia đình và xã hội. Số lượng bệnh nhân bị CTSN ngày càng tăng , theo số liệu của BV Chợ Rẫy đã có 18.000 bệnh nhân CTSN nhập viện, số bệnh nhân này đã tăng lên 35.000 trong năm 1996.
      Tai nạn giao thông là nguyên nhân chính gây CTSN ở lứa tuổi dưới 40, do hệ thống an toàn giao thông không đáp ứng kịp thời với sự gia tăng ào ạt số lượng xe gắn máy và xe ô tô.
      Vấn đề chính của điều trị CTSN là nhằm giảm thấp tỉ lệ tử vong và thương tật. Đây là vấn đề lớn của cộng đồng, đòi hỏi sự liên kết của nhiều nghành; đối với ngành y tế việc sơ cứu bệnh nhân có ảnh hưởng quan trọng, cần có ê- kíp cấp cứu tốt tại nơi xảy ra tai nạn, nhằm giảm thiểu nguy cơ thiếu oxy máu, hạ huyết áp, sau đó là chuyển lên tuyến có chuyên khoa sọ não kịp thời “thời gian vàng”. Theo Narayan RK, 1994² tỉ lệ tử vong CTSN nặng đã giảm từ 50% trong năm 1970 xuống 36% trong những năm 1980 là nhờ những biện pháp cấp cứu và điều trị săn sóc đặc biệt có hiệu quả hơn.
      Ngày nay nhờ những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp sọ não, các bác sĩ cấp cứu và các bác sĩ ngoại thần kinh có thể điều trị sớm cho bệnh nhân CTSN.

2. PHÂN LOẠI CTSN
      Có thể phân độ nặng của CTSN theo mức độ hôn mê , thời gian hôn mê và thời gian mất trí nhớ
      2.1. Theo thang điểm hôn mê Glasgow: gồm 3 nhóm:
            - Nhóm nhẹ:                              Thang điểm Glasgow: 13- 15.
            - Nhóm trung bình:                   Thang điểm Glasgow: 9- 12
            - Nhóm nặng                             Thang điểm Glasgow: <= 8.
      2.2. Thời gian hôn mê:
            Nếu trên 6 giờ là nặng.
      2.3. Thời gian mất trí nhớ:
            Trên 24 giờ là nặng.
3. ĐIỀU TRỊ CTSN
      Mục tiêu điều trị của CTSN kín là tiến hành phân loại độ nặng các bệnh nhân CTSN, ổn định các tổn thương nguyên phát, đồng thời can thiệp các tổn thương thứ phát sớm.
Theo Teasdale GM, có thể thực hiện chẩn đoán hình ảnh theo mức độ tri giác:

3.1. Chấn thương sọ não nhẹ:
            Bệnh nhân tỉnh, TĐ Glasgow 13-15, có bất tỉnh thời gian ngắn, có rối loạn trí nhớ trước và sau chấn thương, bệnh nhân có ít triệu chứng, như nhức đầu; cho bệnh nhân chụp X quang sọ tiêu chuẩn, hay chụp Cắt lớp sọ não .
            3.1.1. Chỉ định nhập viện:
            - có rối loạn trí nhớ quan trọng
            - có bất tỉnh sau chấn thương
            - có thay đổi tri giác
            - nhức đầu nhiều
            - uống rượu hay dùng thuốc á phiện
            - nứt sọ trên phim X quang sọ
            - dò dịch não tủy
            - có tổn thương phối hợp
            - có bất thường trên CLĐT
            - không có người thân
            3.1.2. Cho xuất viện
            - Bệnh nhân chấn thương đầu không có bất tỉnh, nhức đầu ít, không nứt sọ, không dấu vở nền sọ.
            - Cho toa thuốc điều trị triệu chứng và tờ hướng dẫn theo dõi CTSN.
      3.2. Điều trị CTSN trung bình
            Bệnh nhân lơ mơ hay lú lẫn, cần chụp CLĐT sọ não, nếu có vấn đề ngoại khoa thì chuyển phòng mổ, nếu không cũng cho bệnh nhân nhập viện, theo dõi và chụp lại CLĐT nếu tình trạng thần kinh xấu đi hay trước khi cho xuất viện.
      3.3. Điều trị CTSN nặng
      Mục tiêu là ổn định các tổn thương nguyên phát và điều trị sớm các tổn thương thứ phát như: tăng áp lực nội sọ, máu tụ trong sọ, thiếu  máu cục bộ…
            3.3.1. Sơ cứu
           - ổn định hô hấp: thở oxy, giúp thở và thông khí tốt. Theo Miller và cs,³ có khoảng 30% bệnh nhân CTSN nặng bị giảm oxy máu (PaO₂< 65mmHg), 12% hạ huyết áp (HA tâm thu < 90mmHg), và 13% thiếu máu cấp (Hct < 30%); biện pháp tốt nhất là khai thông khí đạo và đặt nội khí quản ngay.
            - tuần hoàn: cầm máu, truyền dịch, dùng dung dịch Natri clorua 0,9%  hay dung dịch cao phân tử.

           - cố định tạm cột sống cổ.
           - Dùng thuốc an định thần kinh (như Diazepam, Midazolam), giảm đau khi bệnh nhân có biểu hiện tăng trương lực, kích thích, co giật.
           - Cho truyền Mannitol 20% liều 0.5-1g/kg trong 20 phút nếu bệnh nhân có dấu hiệu tụt não: dãn đồng tử, gồng cứng mất não/mất vỏ.
           - ghi tóm tắt tình trạng tri giác, dấu sinh tồn, xử trí ban đầu.
           - chuyển bệnh nhân đến các trung tâm có chuyên khoa ngoại thần kinh sớm tranh thủ thời gian vàng (<4 giờ).
            3.3.2. Điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh- thành phố:
                        3.3.2.1. xử trí cấp cứu
              + hô hấp
              - khí đạo: khai thông khí đạo, hút đàm nhớt, máu, lấy dị vật trong họng, đặt canul Mayo, đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản.
              - thông khí tốt: giúp thở bằng máy thở hay bóp bóng.
              - cho thở máy: BN mê Glasgow <=8, mất phản xạ hầu, suy hô hấp PaO₂< 60 mmHg, PaCO₂ > 50 mmHg.
             
              + Tuần hoàn:
              - Theo dõi mạch, huyết áp. Hạ huyết áp là yếu tố tiên lượng xấu, làm tăng nguy cơ tử vong lên 30%. Cần duy trì huyết áp tâm thu 90- 120 mmHg, áp lực động mạch trung bình > 90mmHg, và áp lực tưới máu não >= 70 mmHg.

 - Dùng dung dịch Natri Clorua 0.9%: 1-2 lít/24g, có thể phối hợp dung dịch cao phân tử như Aminoplasmal, Gelatin: 0,5-1 lít/24g; nếu cần có thể dùng thuốc vận mạch như Dopamine, Dobutamine, Noradrenaline.
 - Không dùng đường Glucose 5% trong 72giờ đầu sau CTSN vì gây tăng đường huyết và phù não.
  + Cột sống cổ: nên cố định tạm cột sống cổ cho mọi bệnh nhân CTSN nặng, trước khi chuyển bệnh nhân.
  + Khám thần kinh: sau khi ổn định hô hấp- tuần hoàn, cần khám nhanh và đầy đủ các tổn thuơng:
 - hộp sọ và mặt: khám da đầu, tìm vết rách, tụ máu da đầu, tìm các dấu hiệu vở nền sọ (dấu bầm quanh mắt, chảy dịch não tủy qua mũi, dấu bầm sau tai), khám các xương mặt.
 - Đồng tử: kích thướt và phản xạ ánh sáng.
 - Vận động: tìm yếu liệt ½ người; nếu có yếu tứ chi phải chú ý đến tổn thương cột sống cổ.
 - Các dây TK sọ: lưu ý các dây I, II, III, IV, VI, VII.
  - Khám các cử động của mắt: tìm các chuyển động phối hợp của hai mắt, rung giật nhãn cầu.
 - Phản xạ thân não: giúp đánh giá tiên lượng; phản xạ mắt búp bê, phản xạ ánh sáng, phản xạ mắt- tiền đình, phản xạ trán-mắt, phản xạ mắt-tim.
  - Các tổn thương phối hợp: 40- 50% bệnh nhân CTSN nặng có tổn thương phối hợp.
Bảng 1. Các tổn thương phối hợp trong 100 bệnh nhân CTSN nặng. Theo Narayan RK.⁵

+ Xét nghiệm cận lâm sàng:
              Cần làm đầy đủ các xét nghiệm CLS như các xét nghiệm thường qui: CTM, nhóm máu,TS, TC, TCK; urê huyết, đường huyết, ion đồ, nồng độ rượu, test nhanh HIV, các xét nghiệm hình ảnh như X quang sọ, cốt sống cổ, ngực, tứ chi, Echo bụng, chụp cát lớp sọ não.
              Sau khi có kết quả CLĐT, sẽ có chỉ định mổ hay điều trị bảo tồn.
                        3.3.2.2. Điều trị bảo tồn:
                        + Điều trị các rối loạn toàn thân: điều trị các rối loạn như hạ huyết áp, rối loạn nước điện giải, tăng C0₂, giảm O₂.v.v.
                        + Điều trị tăng áp lực nội sọ:
                        - cho đầu cao 30⁰, cho máu dẫn về tim
                        - tăng thông khí (TTK): hạ áp lực nội sọ qua tác dụng co mạch máu não làm giảm lưu lượng máu não (LLMN), tác dụng nhanh sau 8 phút, thường chỉ dùng tăng thông khí vừa  nghĩa là duy trì áp phần C0₂ khoảng 30-35 mmHg; tác dụng TTK chỉ kéo dài 24-48 giờ.
                        - lợi tiểu thẩm thấu:
                        * Mannitol 20%: dùng liều tấn công 0,5-1g/kg/TTM trong 20 phút, sau đó có thể dùng tiếp với liêu 0,25-0,5 g/kg/TTM/ 4 giờ. Mannitol 20% tạo một khuynh độ áp lực thẩm thấu có tác dụng kéo nước từ khoảng gian bào, khoang nội bào thần kinh và đi vào khoang mạch máu; ngoài ra Mannitol có áp lực thẩm thấu bằng 1319 mOsm/kg. Mannitol còn có tác dụng giảm độ nhớt của hồng cầu nên giúp tăng cung cấp oxy cho tế bào thần kinh; áp lực thẩm thấu duy trì ở 310-320 mosml. Không nên dùng Mannitol trên 48 giờ vì có hiệu ứng nhảy ngược (rebound phenomenon). Tác dụng phụ của Mannitol là gây suy thận, giảm Kali máu, mất nước; do đó phải theo dõi sát ion đồ, bù đủ dịch, (1 ml Mannitol= 2ml dung dịch muối đẳng trương).
                        * Natri Clorua ưu trương 3%, 7,5%,có áp lực thẩm thấu là 2533 mOsm/kg, Natri ưu trương có tác dụng giống Mannitol 20%; liều dùng 2,5ml/kg dung dịch 7,5% truyền TM nhanh trong 15-20 phút, Natri ưu trương không gây lợi tiểu như Mannitol nên ít gây mất nước điện giải và thới gian ở lại trong máu cũng lâu hơn 500 phút. Natri ưu trương có chỉ định ưu tiên trong bệnh nhân đa chấn thương, có hạ huyết áp.
                        * Thuốc lợi tiểu: dùng Furosemide (Lasix) 20-40 mgTM. Có thể phối hợp với Mannitol.
                        * Thuốc ngủ Barbiturate: tác dụng giảm chuyển hoá tế bào thàn kinh, ức chế peroxidation lipid màng tế bào; Pentobarbital 10 mg/kg; hiện nay ít dùng do nhiều tác dụng phụ như hạ huyết áp, viêm phổi. Có thể thay bằng propofol.
+ điều trị động kinh

      - Chỉ định: bệnh nhân hôn mê, máu tụ trong sọ, dập não, vết thương sọ não.
Thuốc:
      - Phenytoin: Dihydan 1v=100 mg, liều 2-3 v/ngày
      - Carbamazepine: Tegretol, 1v= 200mg, 2 -4 viên/ ngày.
      - Thời gian điều trị dự phòng 7-10 ngày.
+ Kháng sinh: dùng cho bệnh nhân đã phẩu thuật, vở nền sọ có chảy dịch não tủy.
      - Penicillin G : ngày nay ít dùng chỉ dành trong trường hợp viêm màng não , liều 24 triệu truyền tĩnh mạch.
     - Ampicillin 1g TM/6g, Amoxicillin 1g/8g, Augmentin (Amoxicillin 1g + Clavulanate K 200mg ) TM/8g, Unasyn (Ampicillin 1g và sulbactam 500mg) /8g.
     - Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim 1g TM/8g, Ceftriaxon 1g TM/12g, Ceftazidime 1g TM/8g.
     - nhóm kỵ khí: Metronidazole (Flagyl) 0,5g TTM/8g.
+ Chống loét dạ dày:
    - Cimetidine 800- 1200mg/ngày, Ranitidine 300 mg/ngày uống hay tiêm bắp.
    - Sucralfate (Ulcar) 1g/6g, Cytotec 0,2 mg/6g.cho bệnh nhân uống.
+ Thuốc bảo vệ não:
      Ngày nay qua các nghiên cứu ngẫu nhiên về CTSN, chưa có loại thuốc nào có hiệu quả chắc chắn trong bảo vệ tế bào thần kinh trong CTSN, mặc dù các thuốc thử nghiệm trên thú vật có kết quả . Tuy nhiên, trong tương lai các thuốc này có thể mang lại những hứa hẹn.
   - Dexanabinol:
 CTSN làm hoạt hoá thụ thể N-methyl- D- Aspartate (NMDA) gây tăng Glutamate và Calcium nội bào làm chết tế bào; Dexanabinol là chất đối kháng không cạnh tranh với NMDA. Những nghiên cứu ban đầu đã chứng tỏ Dexanabinol có tác dụng giảm phù não và nhồi máu não.
   - Thuốc kháng viêm:
Các phản ứng viêm góp phần vào những tổn thương thứ phát của CTSN, đó là phần nghiên cứu quan trọng hiện nay, ta biết rằng interleukin -1 gia tăng trong CTSN; người ta đang tiến hành dùng các chất đối kháng với thụ thể interleukin-1 tại ĐH Manchester.
   - Corticoit: là thuốc kháng viêm mạnh; tuy nhiên tác dụng bảo vê của Corticoit chưa khẳng định; hiện nay một số công trình nghiên cứu đối chứng đang tiến hành với methylprednisone liều cao 2g sau đó liều 0,4g trong 48 giờ. Chú ý tác dụng phụ của corticoit như tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng đường huyết v.v.
+ Nuôi ăn:
   Cho truyền dịch trong 72 giờ đầu  dùng dung dịch điện giải như Natri Clorua 0,9% 1500 ml/ngày, dung dịch keo Aminoplasmal, Gelatin 500 ml/ngày; sau đó cho bệnh nhân ăn qua đường miệng giúp bảo vệ niêm mạc dạ dày và cung cấp năng lượng tối thiểu 2000 Kcal/ngày tăng 140% nhu cầu cơ bản, với thành phần protein > 15%.
+ Chăm sóc điều dưỡng
   - xoay trở chống loét, vệ sinh thân thể, chăm sóc các lỗ tự nhiên, hút đàm thay các ôsng mở khí quản, ống sonde tiểu, giải thích tình trạng bệnh nhân cho gia đình, tập vật lý v.v.

3.2.3. Điều trị phẩu thuật

+ chỉ định mổ: Theo số liệu cuả ngân hàng dữ liệu CTSN Hoa kỳ có 37% bệnh nhân hôn mê đã được phẩu thuật. Theo Jones N et al, 1997⁴:

           ¡ Máu tụ ngoài trục (ngoài màng cứng, dưới màng cứng)

     o       bề dày khối máu tụ > 10 mm.

     o       đẩy lệch đường giữa > 5 mm.

     o       giảm tri giác, dấu thần kinh khu trú, nhức đầu tăng.

  ¡ máu tụ trong não:

o       thể tích trên 30 ml, đẩy lệch đường giữa > 5 mm.

o       giảm tri giác

o       ALNS tăng 25 mmHg.

            + chuẩn bị trước mổ:

Đối với bệnh nhân mê cần đặt nội khí quản, tăng thông khí, cho Mannitol 20% 1g/kg/ TTM nhanh 20’.

o       2 đơn vị máu

o       Xét ngiệm đông máu: TS, TCK, tiểu cầu, tỉ lệ Prothrombine.

o       Phân tích khí máu.

o       Xét nghiệm máu, sinh hoá, đo nồng độ rượu, xét nghiệm HIV.

o       giấy đồng thuận mổ

o       thiết lập đường truyền dung dịch Natri clorua 9%.

            Kỹ thuật mổ:

    ¡ máu tụ ngoài màng cứng:

Thường gặm sọ hoặc mở nắp sọ theo hướng dẫn cuả CLĐT; mổ theo đường “question mark”, lấy máu tụ cầm máu, treo màng cứng, đặt lại nắp sọ, dẫn lưu áp lực âm trong 48 giờ.

   ¡ máu tụ dưới màng cứng cấp:

Tiên lượng xấu, 60% bệnh nhân tử vong hay di chứng nặng.

Mổ đường “question mark” rộng thái dương- đỉnh- trán, mở màng cứng lấy máu tụ, có thể lấy mô não dập cầm máu, mô não thuờng phù nên vá chùng màng cứng bằng cân cơ thái dương, gửi nắp sọ ở ngân hàng mô hay dưới da bụng, sau 3 tháng sẽ vá sọ lại.

  ¡ máu tụ trong não: mở nắp sọ theo vị trí máu tụ, xử trí giống máu tụ DMC, đa số có phù não nên không đặt lại nắp sọ.

  ¡ mở sọ giải áp/ cắt thùy não: cho những trường hợp dập não, phù não, máu tụ DMC/ trong não. Chỉ định cuả phương pháp này còn đang bàn cải.

o       áp dụng khi điều trị nội khoa thất bại.

o       tuổi < 40.

o       giảm điểm Glasgow.

o       cần chỉ định mổ sớm trước khi có dấu hiệu tổn thương thân não.

o       dẫn lưu não thất: khi có tràn dịch não thất cấp.

4. BIẾN CHỨNG
      - liệt thần kinh: liệt vận động, rối loạn ngôn ngữ, liệt dây thần kinh sọ.
      - rối loạn tâm thần: giảm sút trí tuệ, sa sút do teo não, hay tràn dịch não thất.
      - động kinh: có thể xảy ra sớm < 1 tuần, hay muộn sau 1 tuần; tỉ lệ 5-15% sau CTSN.
      - tổn thương mạch máu: dò động mạch cảnh-xoang hang, huyết khối động mạch cảnh trong.
      - hội chứng sau chấn động não: bệnh nhân than phiền nhức đầu, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ, rối loạn trí nhớ.

5. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
      - An toàn giao thông: đội nón bảo hộ khi lái xe mô tô, cài nịt an toàn khi đi xe ô tô, không chạy quá tốc độ, không uống rượu khi lái xe, nâng cấp cầu đường v.v.
      - xử trí sớm bệnh nhân tại nơi xảy ra tai nạn tránh thiếu oxy não, hạ huyết áp, thiếu máu cấp, di chuyển sớm bệnh nhân nặng lên tuyến trên để tranh thủ thời gian vàng không quên cố định cột sống cổ.

6. ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
      Sớm đưa bệnh nhân về các trung tâm phục hồi chức năng tập vận động, ngôn ngữ, tâm lý để cho bệnh nhân sớm hoà nhập cộng đồng

7. KẾT QUẢ
      Đánh giá kết quả điều trị CTSN khi ra viện, và 3 tháng, 6 tháng, 1 năm sau dựa vào thang điểm Glasgow:
Bảng 2. Kết quả CTSN theo Glasgow.

                       Hình 3. Phẩu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp. Theo Youmans JR, 1997.

Hình 5. Kỹ thuật dẫn lưu sừng trán não thất bên. Theo Youmans JR, 1997

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1)      Cambier J, Masson M, Dehen H. (2000).Traumatismes crâniens. Cambier J ed., 10^th ed., Paris: Masson , 433- 440.

2)      Guha A (2004). Management of traumatic brain injury. Postgraduate Medical Journal; 80: 650-53.

3)      Kelly DF, Becker DP (1997). Diagnosis and treatment of moderate and severe head injuries in adults. In: Neurological Surgery ed., 4^th ed., USA: W.B. Saunders company.

4)      Lê  xuân Trung et al (1997). Chấn thương và vết thương sọ não ở trẻ em và người lớn. Trong : Lê xuân Trung ed., Bệnh học Ngoại Thần Kinh, TPHCM : Trường ĐHYD ,Vol I, 137-173.

5)       Narayan RK (1994). Closed Head Injury. In: Rengachary SS & Wilkins RH eds. Priciples of Neurosurgery. Wolfe: London, 20p.

6)      Teasdale GM (1995). Head injury. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry; 58: 526-539.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
I. chọn 1 câu đúng :

1/ Để duy trì cung lượng máu, não sẽ tự điều chỉnh áp lực tướI máu não bằng cách thay đổI:

a.       kháng trở mạch máu @

b.       áp lực tâm trương

c.       áp lực tâm thu

d.       nhịp tim.

2/ Tổn thương phốI hợp thường gặp nhất trong chấn thương sọ não là:

a.       ngực

b.       bụng

c.       cột sống cổ

d.       tứ chi @.

3/ Yếu tố nguy cơ trong chấn thương sọ não, ngoại trừ:

a.       rượu

b.       giống da đen

c.       giới nam @

d.       không đội nón bảo hộ

4/  Thuốc được sử dụng để dự phòng động kinh sau chấn thương sọ não:

1. Chlorpromazine
2. Diazepam
3. Phenobarbital
4. Phenytoin @.

5/ Một bệnh nhân nam, 25 tuổi bị chấn thương sọ não do tai nạn giao thông. Khám khi vào viện, bệnh nhân mở mắt và rút  tay lên khi kích thích đau, bệnh nhân trả lời bằng các từ không đúng. Thang điểm Glasgow cuả bệnh nhân này:

1. 6
2. 9 @.
3. 12
4. 13

6/ Thái độ xử trí cho bệnh nhân này:

1. chụp X quang sọ
2. chụp mạch não đồ
3. tiếp tục theo dỏi lâm sàng
4. chụp CT scan sọ não @.

7/ Một bệnh nhân bị đứt cuống tuyến yên do cơ chế giảm tốc. Bệnh nhân sẽ có những biến chứng sau, ngoạI trừ:

1. suy tuyến yên
2. đái tháo nhạt
3. tiểu đường @
4. suy thượng thận

8/ Ưu tiên trong hồi sức bệnh nhân CTSN:

a.       tăng thông khí.

b.      hạn chế truyền dịch.

c.       dự phòng hạ huyết áp và giảm oxy máu @.

d.      điều trị nứt sọ.

9/ Cơ chế cuả chấn thương sọ não, ngoạI trừ:

a.       lực tăng tốc.

b.       lực giảm tốc.

c.       lực xoay.

d.       lực nén ép @.

10/ Một thí dụ cuả CTSN do lực giảm tốc:

1. đầu bị đập bởi quả cầu.
2. đầu bị vặn xoay.
3. vết thương đầu do dao đâm.
4. đầu bị đập bởi kiến chắn gió @.

11/ Dấu hiệu lâm sàng không liên quan đến bệnh nhân vở nền sọ:

1. bầm quanh mắt, chảy dịch qua mũi.
2. liệt thần kinh vận nhãn.
3. dấu bầm sau tai.
4. tăng huyết áp @.

12/ Ví dụ sau đây cuả tổn thương thứ phát trong CTSN:

1. rách da đầu.
2. phù não lan toả @
3. nứt sọ.
4. chấn động não.

13/ Điều trị cấp cứu bệnh nhân bị máu tụ ngoài màng cứng có triệu chứng:

1. Mannitol.
2. Theo dỏi áp lực trong sọ.
3. mở sọ lấy máu tụ @
4. cho ngủ bằng Barbiturate.

14/ Để dự phòng các tổn thương thứ phát, điều quan trọng là duy trì:

1. P. ĐMTB > 90mmHg, PaO2 > 9OmmHg, P.TMN > 6OmmHg @
2. P. ĐMTB < 90mmHg, PaO2 > 90 mmHg, P. TMN > 60mmHg.
3. P. ĐMTB > 90mmHg, PaO2 > 90mmHg, P.TMN < 60mmHg.

d.      P. ĐMTB < 90mmHg, PaO2 > 90mmHg, P. TMN < 60mmHg.

(P. ĐMTB= áp lực động mạch trung bình; PaO₂= áp suất phần khí Oxy; P.TMN: áp lực tưới máu não.)

 15/ Nồng độ chất dẫn truyền thần kinh nào tăng cao sau CTSN:

1. Glutamate @
2. Serotonin
3. L-Aspartate
4. Acetyl-Choline

16/ Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất khi khám bệnh nhân CTSN:

1. Thay đổi mạch, huyết áp.
2. Thay đổi tri giác @.
3. liệt vận động.
4. dấu màng não.

17/ Máu tụ trong sọ sau CTSN thường ở khoang:

a.   dưới màng cứng @

2. dưới màng nhện
3. ngoài màng cứng
4. trong não

18/ Xét nghiệm hình ảnh có giá trị nhất để chẩn đoán CTSN cấp:

1. mạch não đồ
2. chụp cắt lớp điện toán @
3. chụp cộng hưởng từ
4. chụp xạ hình não

19/ Một bệnh nhân CTSN có tri giác giảm dần với khoảng tỉnh rõ. Đó là đặc điểm cuả:

1. máu tụ ngoài màng cứng @
2. máu tụ dưới màng cứng
3. máu tụ trong não
4. dập não

20/ Tổn thương nguyên phát sau CTSN, ngoạI trừ:

1. nứt sọ
2. dập não
3. tổn thương sợi trục lan toả
4. máu tụ trong sọ @

21/ Xét nghiệm cận lâm sang nào ít có giá trị trong chẩn đoán CTSN:

1. chọc dò dịch não tủy @.
2. siêu âm não
3. mạch não đồ
4. xạ hình não

22/ Một bệnh nhân bị CTSN có nứt sọ trên X quang tiêu chuẩn, bệnh nhân tỉnh. Nguy cơ bị máu tụ trong sọ :

a. 100 lần

b. 200 lần

c. 300 lần

d. 400 lần @.

 23/ Một bệnh nhân bị CTSN có uống rượu, khi vào cấp cứu khám thấy có vết thương da đầu dài 7cm ở vùng trán phải. Điều quan trọng khi xử trí vết thương này là:

1. rửa sạch vết thương, rắc bột kháng sinh vào vết thương, khâu và dẫn lưu vết thương
2. rửa sạch, cắt lọc và khâu vết thương
3. sờ xem có nứt sọ không trước khi khâu kín vết thương @
4. cho kháng sinh.

24) Một bệnh nhân CTSN, có dấu thần kinh xấu dần với khoảng tỉnh là đặc trưng thường gặp của :
              a. máu tụ ngoài màng cứng cấp @

              b. máu tụ dưới màng cứng cấp.
              c. máu tụ trong não.
              d. dập não.

II. Nghiên cứu trường hợp

1) Bệnh nhân nam, 21 tuổi, thuận tay phải, té xe mô tô được chuyển vào phòng cấp cứu 30 phút sau chấn thương. Bệnh nhân đã được tìm thấy bất tỉnh ngoài đường, không đội nón bảo hộ; có lẽ bị té sau khi quẹo qua khúc quanh đập đầu vào lề đường.

Tiền sử: không ghi nhận gì đặc biệt.

Khám lúc vào: Bệnh nhân tỉnh Glasgow 15, than nhức đầu, vẻ mặt ngơ ngác. Có nhiều vết trày xướt ở mặt, sưng vùng thái dương phải.

Mạch: 75, huyết áp: 120/80 mmHg, nhịp thở: 17 lần/ phút.

Khám thần kinh: bệnh nhân tỉnh GCS: 15, nói khó, đồng tử đều, phản xạ ánh sáng dương tính, yếu dây VII trung ương (T) kín đáo, các cơ quan  khác trong giới hạn bình thường.

            Bệnh nhân  được theo dõi tại khoa cấp cứu. Sau 3 giờ nhập viện, bệnh nhân bị lú lẫn, đồng tử phải dãn 4 mm, phản xạ ánh sáng yếu. Huyết áp lúc này là 150/ 90 mmHg, mạch 55 l/phút, nhịp thở là 12 lần/phút. Bệnh nhân đã được mổ cấp cứu.

            1/ Hãy cho biết chẩn đoán cuối cùng của bệnh nhân? 

            2/ Xét nghiệm  hình ảnh nào là cần thiết?

     2)         Một bệnh nhân nam, 30 tuổi, bị chấn thương sọ não do tai nạn giao thông, có bất tĩnh ban đầu 10 phút, khi  vào cấp cứu tại bệnh viện huyện bệnh nhân tĩnh, không yếu liệt, trên X quang sọ qui ước có đường nứt sọ thái dương trái. Sau 2 giờ theo dõi, bệnh nhân bị lú lẫn, nói khó.

 1/ Thái độ xử trí đối với bệnh nhân này?

2 Cần làm gì ngay cho bệnh nhân này ở trung tâm ngoại thần kinh?

3 Chẩn đoán lâm sàng trường hợp này?

4 Cần cho thuốc gì khi bệnh nhân xuất viện? 

3)  Một bệnh nhân nam, 40 tuổi được bệnh viện Ô Môn chuyển đến BVĐKTW Cần thơ trong tình trạng hôn mê.

Bệnh sử: Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân có uống rượu đi xe tự té, sau té bất tỉnh, đựôc sơ cứu tại BV huyện Ô Môn, cho truyền dịch và Mannitol 20% và chuyển đến BVĐKTW Cần thơ.

Tiền sử: không ghi nhận gì đặc biệt.

Khám lúc vào viện: Bệnh nhân mê sâu, thang điểm Glasgow là 6, tụ máu da vùng thái dương phải, đồng tử P: 5mm, mất phản xạ ánh sang, đồng tử (T): 2mm, phản xạ ánh sang yếu, liệt nữa người (T).

Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 60 l/ph, huyết áp: 160/90, nhịp thở: 30 l/ph, nhiệt độ: 38⁰C.

Câu hỏi:

            1/ Chẩn đoán bệnh này?

            2/ Đề nghị cận lâm sàng gì để chẩn đoán xác định?

            3/ Xử trí cấp cứu bệnh nhân?