MỤC TIÊU HỌC TẬP: Qua bài này sinh viên có khả năng:

• Trình bày thang điểm tri giác Glasgow.
• Cách khám bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN).
• Nêu được cách theo dõi bệnh nhân  CTSN trong 24 giờ đầu & những ngày sau.

NỘI DUNG BÀI GIẢNG:

1.KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
     1.1.Bệnh sử:       Hỏi bệnh nhân và thân nhân để biết :

• Tai nạn xảy ra như thế nào, ở đâu và lúc nào ?
• Có bất tỉnh sau chấn thương ? bao lâu ? có khoảng tỉnh ?.
• Có rối loạn trí  nhớ ngay trước và sau khi bị chấn thương .
• Các triệu chứng đi kèm như nhức đầu, ói mữa, động kinh .
• Ghi nhận tình trạng thần kinh, và xử trí cuả tuyến trước.

     1.2.Tiền sử:
-Ngoại khoa : các phẩu thuật đã trải qua.     
-Nội khoa:  tiểu đường, tim mạch (cao huyết áp, rối loạn nhịp tim),  thuốc kháng đông, bệnh động kinh v.v
- Dị ứng thuốc : kháng sinh v.v.
1.3.Khám:
    Bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) cần được xem có khả năng bị đa chấn thương và nếu bệnh nhân bị hôn mê cần ưu tiên khám các cơ quan có ảnh hưởng đến tính mạng cuả bệnh nhân:
- Đường hô hấp trên (Airway):
Kiểm tra đường hô hấp xem có thông không? Khai thông đường thở trên là nhiệm vụ ưu tiên  gồm: lấy dị vật, hút đàm nhớt, tháo răng giả, hút máu chảy trong miệng- hầu, kéo lưỡi ra trước, đặt canule  miệng- hầu ( MAYO), có thể đặt nội khí quản hay mở khí quản nếu cần.
- Cách thở cuả bệnh nhân  (Breathing):
Khám  nhịp thở, cách thở đều hay không, nếu bệnh nhân thở yếu hay ngưng thở phải giúp thở bằng tăng thông khí = bóp bóng hay máy thở .
- Tuần hoàn:
Khám mạch , huyết áp và tim ; nếu bệnh nhân bị choáng phải tìm nguyên nhân gây xuất huyết ở nơi khác như ổ bụng, khoang màng phổi, gãy khung chậu v.v.
1.3.1. Khám thần kinh:
Hộp sọ: tìm vết rách, máu tụ ở da đầu,  chổ nứt ở vòm sọ, lõm sọ; dấu vở nền sọ: dấu  mang kính râm, chảy dịch não tủy hay máu qua mũi, chảy máu hay dịch não tủy qua tai, dấu bầm sau tai (dấu Battle); khám khối xương mặt như hốc mắt,  xương mũi, xương gò má, xương hàm trên, xương hàm dưới v.v
Tri giác:  đánh giá tri giác cuả bệnh nhân dưạ vào thang điểm hôn mê cuả Glasgow ; gồm 3 yếu tố (mắt mở, lời nói và vận động) :

Bảng 1. Tri giác theo thang điểm hôn mê Glasgow (Theo Lê xuân Trung) :

            Thang điểm hôn mê cuả Glasgow có ưu điểm là dễ theo dõi, khách quan, song cũng có hạn chế đối với những bệnh nhân say rượu, mở khí quản v.v
Theo thang điểm Glasgow có thể phân thành 3 mức độ nặng CTSN :
-độ nhẹ ( 13-15 điểm) chiếm  80% trường hợp.
- trung bình : 9-12 điểm ……10%  "     "
- nặng : £ 8 điểm  …………  10%  "     "
-Đồng tử:
Khám kích thướt cuả đồng tử và phản xạ ánh sáng, kích thướt đồng tử chênh > 1mm là có ý nghiã, dãn đồng tử và mất phản xạ ánh sáng 1 bên nói lên thoát vị hồi hải mã qua khe lều tiểu não.
-Vận động: khám sức cơ , bình thường sức cơ là 5/5 ; tìm yếu liệt nửa người thường ở phiá đối bên với tổn thương.
-Phản xạ thân não:

• phản xạ trán - mắt
• phản xạ ánh sáng
• phản xạ giác mạc
• phản xạ xoay mắt – xoay đầu ngang
• Phản xạ xoay mắt – xoay đầu chiều đứng: ít dùng
• Phản xạ mắt tim

-Thần kinh sọ:
Cần khám các dây thần kinh sọ thường gặp như dây số I, II, III, VI, VII v.v các tổn thương dây thần kinh sọ hay gặp trong bệnh nhân bị vở nền sọ.
-Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig  do xuất huyết màng nhện .
1.3.2.Dấu hiệu sinh tồn:
Lấy mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ; Harvey Cushing nhận thấy khi có tăng áp lực trong sọ cấp do khối choáng chổ như máu tụ sẽ dẫn tới mạch chậm, tăng huyết áp và rối loạn nhịp thở; mọi vấn đề rối loạn hô hấp cần được giải quyết ngay vì sự thiếu oxy não sẽ làm cho phù não nặng thêm.
1.3.3. Khám các cơ quan khác:
-Ngực, bụng, cột sống, tứ chi vì bệnh nhân bị CTSN thường có phối hợp với tổn thương các cơ quan khác trong 40-50% trường hợp.
2. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG:

• Chụp Xquang sọ đơn giản: gồm 3 tư thế Thẳng, Nghiêng, Towne cho phép tìm đường nứt sọ, lõm sọ, hoăc tụ khí trong sọ.

Cần chú ý bệnh nhân tĩnh có nứt sọ sẽ tăng nguy cơ máu tụ trong sọ lên 400 lần.

• X quang cột sống cổ : Trong các bệnh nhân hôn mê, có khoảng 5-15% bệnh nhân CTSN nặng có kèm tổn thương cột sống cổ.
• Xquang ngực: cần thiết cho bệnh nhân mê giúp phát hiện các tổn thương ngực phối hợp.
• Chụp cắt lớp điện toán (CT Scanner) não :

   Cần cho bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, tổn thương thần kinh khu trú, có dấu tăng áp lực nội sọ, chụ p cắ t lớ p điên toán là  phương pháp tốt nhất hiện nay để chẩn đoán CTSN.

• Mạch não đồ: nếu cơ sở không có CT Scanner, có thể dùng mạch não đồ.
• Các xét nhiệm thường qui: công thức máu đường huyết, urê máu, đo nồng độ rượu (> 0,5g/l),

HIV , nhóm máu, xét nghiệm đông máu v.v
3.THEO DÕI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO:
Bệnh nhân CTSN  cần được  theo dõi sát trong 48 giờ đầu vì các biến chứng máu tụ trong sọ, tăng áp lực trong sọ cấp thường xảy ra trong thời gian này (70%).
3.1. Lâm sàng :  Mỗi 15-30’ trong 24 giờ đầu sau đó mỗi 2 giờ trong những ngày sau.
- theo dõi tri giác : theo thang điểm hôn mê Glasgow; nếu thang điểm giảm 2 điểm so với ban đầu là có ý nghiã.
- Dấu hiệu sinh tồn: lấy mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ: nếu mạch chậm dần, huyết áp tăng dần,  và nhịp thở nhanh (hội chứng Cushing) biểu hiện của hội chứng tăng áp lực nội sọ. Theo Marshall LF, khi áp lực tâm thu tăng ³ 15mmHg, và mạch chậm hơn 15 lần/phút.; nhịp thở tăng trên 20 lần/phút là bất thường ở người trên 15 tuổi, có khả năng tăng áp lực nội sọ hay bất thường ở phổi.   
-Dấu thần kinh khu trú: tìm yếu liệt nửa người, dãn đồng tử cùng bên tổn thương, bán manh, bất đối xứng cuả phản xạ gân xương hay phản xạ Babinski.
- Ngoài ra tình trạng nhức đầu ngày càng tăng, kèm nôn ói cũng là dấu hiệu tăng áp  lực nội sọ cần chú ý đặc biệt.
- Cần lập bảng theo dõi: thang điểm Glasgow, đồng tử (kích thướt và phản xạ ánh sáng), vận động, dấu hiệu sinh tồn cho mỗi bệnh nhân để phát hiện  kịp thời bệnh nhân có biểu hiện tăng áp lực nội sọ.
3.2. Cận lâm sàng:
- Chụp lại CT Scanner: nếu bệnh nhân đã chụp CT Scan sớm trong 3 giờ đầu sau  CTSN,  tri giác giảm 2 điểm so với thang điểm tri giác ban đầu hoặc xuất hiện dấu thần kinh khu trú, bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ.
- Khám đáy mắt : phù gai thị trong TALNS có thể xuất hiện sau vài ngày sau chấn thương.
- Đo điện não đồ : để phát hiện bệnh nhân động kinh.
     - Chụp mạch não đồ : để tìm các biến chứng mạch máu như : dò động mạch cảnh- xoang hang, huyết khối động mạch não.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Lê xuân Trung và cs. (1997). Chấn thương và vết thương sọ não ở trẻ em và ngườI trưởng thành. Trong: Lê x Trung eds. Bệnh học ngoại thần kinh; Tập I; ĐHYD: TPHCM, Tr. 148.
2. Marshall LF (1996). Head injury. In: Cecil eds; Texbook of Medecine; 10ed,  Mc Graw-Hill: USA, 2135-38. 

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Chọn 1 câu đúng:

• Dấu hiệu lâm sàng KHÔNG liên quan đến bệnh nhân bị vở sàng sọ:
• bầm quanh hốc mắt
• liệt thần kinh sọ
• dấu Battle/ chảy máu tai
• tăng huyết áp @.
• Chỉ số nghi ngờ cao của vở sàng sọ ở ________B______________ khi bệnh nhân có dấu hiệu Battle:
• hố sọ trước
• hố sọ giữa
• lổ chẩm
• lổ Monro
• Bệnh nhân nam, 25 tuổI, được chuyển vào cấp cứu sau khi đầu bệnh nhân đập vào kính chắn gió ô tô do tai nạn giao thông. Khám tri giác cho thấy bệnh nhân mở mắt, rút tay khi kích thích đau và trả lờI bằng các từ không đúng. Thang điểm Glasgow của bệnh nhân này:
• 6
• 9 @.
• 12
• 15
• không tính được
• Xét nghiệm nào cần chỉ định cho bệnh nhân trên?
• chụp mạch não
• tiếp tục theo dỏI không cần xét nghiệm trừ khi điểm Glasgow giảm
• chụp CT Scan não @.
• chọc dò dịch não tủy
• chụp X quang sọ

5. Một số bệnh nhân chấn thương sọ não có biểu hiện tăng áp lực nộI sọ cấp. Các dấu hiệu của tam chứng Cushing:

• tăng huyết áp, mạch nhanh, thở nhanh
• tăng huyết áp, mạch chậm, thở nhanh @.
• giảm huyết áp, mạch nhanh, thở nhanh
• giảm huyết áp, mạch chậm, thở chậm