MUC TIÊU HOC TẬP: Qua bài này học viên có thể:

1. nhắc lại giải phẩu-sinh lý của dây thần kinh ngoại biên (TKNB).
2. Nêu các nguyên nhân của chấn thương dây TKNB.

1. Nêu cách phân loại chấn thương dây TKNB.
2. Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương dây TKNB.
3. Trình bày phương pháp điều trị chấn thương dây TKNB.

 NỘI DUNG BÀI GIẢNG

Điều tri tổn thương dây thần kinh ngoai biên đã có nhiều tiến bộ nhờ áp dung kỹ thuât vi phẩu; thật vậy Jacobson và Smith đã mổ vi phẩu năm 1964 sau đó các công trình của Millesi, Ganglberger đã chuẩn hóa kỹ thuât mổ; ngoài ra các kỹ thuật chẩn đoán điên sinh ký và cộng hưởng từ đã giúp chẩn đoán tổn thương dây thần kinh ngoại biên được chính xác hơn.

1. NHẮC LẠI 

   1.1. Giải phẩu  Dây thần kinh ngoại biên gồm 2 thành phần chính: các sợi thần kinh và  các mô bao bọc, nâng đỡ.  

      1.1.1. Các sợi thần kinh: đấy chính là các sợi trục từ thân tế bào thần kinh kéo dài ra. Một số sợi trục được bao bọc bởi một lớp bào tương mỏng, có nhiều nhân: đáy là các sợi Remark, còn gọi là sợi không có bao myêlin. Những sợi có bao myêlin chiếm đa số và cùng với các sợi Remark họp thành dây thần kinh ngoại biên. Các sợi thần kinh ngoại biên được bao quanh bởi các tế bào Schwann mà nhiệm vụ chính là tạo ra bao myêlin. 

      1.1.2. Mô bao bọc và nâng đỡ: từ 20-80% khối lượng của dây thần kinh ngoại biên được cấu tạo bởi mô nâng đỡ và bao bọc.- nội mô thần kinh (endonevre).- bao ngoài bó thần kinh (perinevre).   Endonevre là  một lớp mô liên kết mỏng bao bọc chung quanh mỗi sợi thần kinh. Nói một cách khác nó tạo thành 1 ống trong đó có axon, bao myêlin và tế bào Schwann. Bó sợi được bao bọc bởi perinevre là một màng mỏng cấu tạo bởi mô xơ. Tất cả các bó  sợi thần kinh được bao bọc bởi epinevre và đó là cái vỏ của cả dây thần kinh, phân biệt nó với các mô khác ở chung quanh . Vì vậy nó khá dày và thường được gọi là nevrilemme.  
 
      1.1.3. Tuần hoàn của dây thần kinh ngoại biên:  Có 2 hệ tuần hoàn cho dây thần kinh:- một hệ bên ngoài gồm các động mạch chạy dọc theo epinevre có thể  tách ra thành những nhánh đi về phía gốc chi và  những nhánh đi về ngọn chi.- một hệ bên trong gồm nhiều đám rối mạch máu đi vào các bó  sợi thần kinh bên trong endonevre, gồm nhiều mao mạch ăn thông với nhau.  Do cấu tạo giải phẩu đã mô tả cần lưu ý rằng axon đóng vai trò 1 đơn vị chức năng, nhưng đơn vị giải phẩu lại là bó sợi thần kinh được bao bởi lớp perinevre. Vì vậy khi mổ xẻ nên quan niệm dây thần kinh ngoại biên là một tập hợp cấu tạo bởi nhiều bó sợi thần kinh (fascicule).

   1.2. Sinh lý bênh  Hiện nay người ta phân chia thành 3 loại mức độ thương tổn cùng các rối loạn do chúng gây nên:- Neurotmesis: các bó sợi thần kinh bị đứt rời hẳn. Không thể có hồi phục tự nhiên, ở đầu trên về phía gốc chi, dần dần sẽ hình thành 1 u xơ do các axon tiếp tục phát triển mà không được hướng dẫn bởi một ống bao bọc lại pha lẫn với khối mô xơ cấu tạo nên sau khi có những cục máu đông nơi dây thần kinh bị đứt.- Axonotmesis: là các axon bị đứt cùng với các bao myêlin của chúng, nhưng vẫn còn lớp perinevre. Từ chỗ tổn thương cho tới ngọn chi, các axon sẽ bị thoái hóa nhưng nhờ ống perinevre bao bọc vẫn còn nên nếu không có những trở ngại lớn thì dây thần kinh có thể tự hồi phục.- Neuropraxie: các axon chỉ bị ức chế, chức năng của chúng chỉ đình chỉ tạm thời.  Trong thực tế  khi dây thần kinh bị đứt hoàn toàn thì ở  đầu phía gốc chi sẽ hình thành 1 u xơ. Khi dây thần kinh chỉ bị đứt bán phần, tại đây cũng sẽ xuất hiện1 u xơ dính vào cấu trúc lân cận. Về mặt mô học ở đoạn ngoại biên, bắt đầu từ chỗ dây thần kinh bị đứt sẽ xuất hiện thoái hóa waller, mà hiện tượng chủ yếu là các axon phù nề và nhanh chóng đứt rời từng khúc rồi tiêu tan biến mất. Khi quá trình thoái hóa đã hoàn tất, đoạn ngoại biên của dây  thần kinh đứt chỉ còn là một ống rỗng có bao Schwann dầy lên. Hiện tượng thoái hóa này cuối cùng sẽ đến tận nhóm cơ mà dây thần kinh chi phối. Hậu quả là teo cơ không thể hồi phục.  Ở đoạn về phía gốc chi cùng có hiện tượng thoái hóa ngược dòng nhưng không mấy khi vượt quá 1 cm, và tiếp theo nhanh chóng sẽ là quá trình hồi phục. Mỗi axon bị đứt sẽ cho ra đời nhiều sợi trục tân sinh mảnh mai. Đấy chính là nguồn gốc cấu tạo nên u xơ thần kinh. Nếu ống perinevre còn tồn tại thì các sợi trục sẽ mọc dài dần ra theo tốc độ 1-3 mm mỗi ngày cho đến chỗ tận của các nhánh phân chia thuộc dây thần kinh đó và như vậy quá trình hồi phục đã diễn ra.

2. NGUYÊN NHÂN

   2.1. Các tổn thương trực tiếp  

      2.1.1. Vết thương hở- vết thương đứt hoàn toàn hay một phần. Hình dạng tổn thương có thể:- vết thương gọn nét, thường do mảnh chai (80%), đôi khi do vật sắc nhọn  (dao v.v.). Trong trường hợp này ít mất mô sợi thần kinh  và có thể khâu vết thương kỳ đầu.- vết thương rách hay dập nát: mất mô sợi thần kinh khá nhiều và  cần ghép bó sợi thần kinh.- vết thương do hỏa khí: tổn thương kèm theo cắt đứt dây thần kinh  hoàn toàn hay một phần  với những tổn thương năng lượng cao (tổn thương do nhiệt, kéo căng, hay chèn ép quanh bó sợi  thần kinh bởi máu tụ).  

      2.1.2. các tổn thương kín Có thể gây  chấn động dây thần kinh (neurapraxie) và có thể hồi phục tự nhiên. Các tổn thương gây đứt hoàn toàn của dây thần kinh do chấn thương kín rẩt hiếm.

   2.2. Các tổn thương gián tiếp: kéo dãn.  Đó là những tổn thường lan rộng có thể đến 20 cm chiều dài, làm cho khó phục hồi; theo nghiên cứu của Haftek, 1970, màng epinevre ít chịu đựng sẽ vỡ trước tiếp theo những sợi ít đề kháng và sau cùng là bao perinevre. Bonnel và Rabischong, 1976, đã chứng tỏ là sợi thần kinh dài hơn bao epinevre và đi theo đường uốn lượn; điều này giải thích khả năng dung nạp tương đối khi chịu lực kéo dãn; có 2 giai đoạn: (1) giai đoạn đàn hồi và (2) giai đoạn định hình (phase plastique) sẽ xảy ra các tổn thương mô; giới hạn đàn hồi của dây thần kinh giữa là 1,5 mm/cm và dây thần kinh trụ là 1,8 mm/cm.

   2.3. Các tổn thương nhồi máu  

      2.3.1. các tổn thương nhồi máu riêng lẻ cho một dây thần kinh Những tổn thương nhồi máu dây thần kinh riêng lẻ ít gặp ngoại trừ  những tổn thương xơ hóa giữa các bó sợi thần kinh đã có sẵn.   

      2.3.2. Các tổn thương nhồi máu dây thần kinh trong bệnh cảnh nhồi máu toàn bộ chi trên  Hoàn cảnh tương ứng với nhồi máu cấp tính do tắc động mạch trong hội chứng Volkmann.

3. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN

   3.1. Phân loại của SEDDON năm 1943 chia 3 loại tổn thương TKNB:-  Neuropraxie: các axon chỉ bị ức chế, chức năng của chúng chỉ  đình chỉ tạm thời.- Axonotmesis: là các axon bị đứt cùng với các bao myêlin của chúng, nhưng vẫn còn lớp perinevre- Neurotmesis: các bó sợi thần kinh bị đứt rời hẳn. Không thể có hồi phục tự nhiên; cần phải mổ nối lại dây thần kinh.

   3.2. Phân loại của SUNDERLAND  Phân chia làm 5 độ, nhấn mạnh đến sự liên quan trong phẩu thuật.¹Bảng 1. Phân loại của Sunderland tổn thương dây thần kinh. 

 4. LÂM SÀNG  Khám lâm sàng rất quan trọng để chẩn đoán tổn thương dây thần kinh ngoại biên; cần khám tỉ mỉ để phát hiện các tổn thương về vận động, các rối loạn cảm giác, rối loạn vận mạch và dinh dưỡng.

   4.1. Các rối loạn vận động  Khám có  hệ thống tổng kê từng cơ một; khám tỉ  mỉ : đánh giá chức năng vận động phải tương ứng với vị trí của tổn thương và chất lượng vận động. Dùng thang điểm sức cơ: 5 độ:

• 0: liệt hoàn toàn.
• 1: máy cơ.
• 2: co cơ không chống lại trọng lực.
• 3: co cơ chống lại trọng lực.
• 4: co cơ chống trọng lực và đối kháng lại
• 5: bình thường.

   Khi khám mỗi chi phải thử toàn bộ các cơ; tuy nhiên về  mặt thực hành , người ta chọn những cơ tiêu biểu gọi là cơ chìa khóa (muscles-cles). Đối với chi trên:

• thần kinh trụ: cơ trụ trước, cơ gấp sâu , cơ dang ngón 5, cơ áp ngón cái, liên xương lưng 1.
• thần kinh giữa: cơ ngữa dài (palmaris longus), cơ gấp sâu (ngón 2), gấp dài ngón cái, cơ gấp nông, cơ dang ngón cái ngắn.
• thần kinh quay: cơ tam đầu, ngữa dài, cơ duỗi chung ngón, cơ duỗi ngón cai dài, cơ duỗi ngón trỏ.

   4.2. Các rối loạn cảm giác  Tìm vùng mất cảm giác; thường mất tất cả các loại cảm giác; tuy nhiên vùng mất cảm giác thường nhỏ hơn vùng chi phối bình thường của dây thần kinh; nên thường có  2 vùng , vùng trung tâm tương ứng vùng thực thụ phân bố cảm giác của dây thần kinh và vùng ngoại biên. Ví dụ:   - vùng trung tâm phân bố cảm giác của dây thần kinh giũa: mặt lòng của 2 đốt xa ngón 2 và đốt xa ngón 3.

• vùng cảm giác trung tâm của thần kinh trụ: mặt lòng các đốt giữa và xa của ngón út.

   4.3. Các rối loạn vận mạch và giao cảm  Các rối loạn vận mạch và giao cảm thường xảy ra ở xa chỗ  chấn thương và cường độ thay đổi theo dây thần kinh. Các rối loạn quan trọng ở dây thần kinh giữa có chứa nhiều sợi thần kinh giao cảm hơn là dây thần kinh quay, hông khoeo ngoài.

   4.4. Các tổn thương phối hợp  Cần khám các tổn thương da, cơ, xương, mạch máu kèm theo.

5. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Khám thần kinh lần đầu đối với tổn thương dây thần kinh ngoại biên tương đối khó khăn do đau do đó cần khám lại có hệ thống sau 3 tuần để xem có can thiệp phục hồi dây thần kinh.

• Đo điện cơ (EMG): ghi điện cơ⁴ là một xét nghiệm rất quan trọng để chẩn đoán và đặt chỉ định điều trị. Điện cực thường là một cái kim cắm vào cơ mà ta cần khảo sát chức năng các sợi cơ lúc nghĩ ngơi và khi gắng sức. Lúc nghĩ ngơi một cơ bình thường không biểu hiên một hoạt động điện nào, nhưng khi người bênh bắt đầu thưc hiên động tác nghĩa là gắng sức tăng dần, thì ta sẽ ghi nhận điện thế cơ mỗi lúc một nhiều. Trong các thương tổn của nổn vân động ngoại biên, các hình ảnh đăc hiêu  gọi là “đơn vi vân động” sẽ giảm bớt do giảm số lương các axon vân đông. Các hình ảnh biểu hiên sự mất liên hê thần kinh là rung sợi cơ trên điện cơ đồ (fibrillation electrique)…
• Đo vân tốc dẫn truyền sơi thần kinh.
• Điên thế gợi (evoked potentials).

  - Các xét nghiệm về hình ảnh như X quang, CT Scan và đặc biêt MRI giúp đánh giá tổn thương phần mềm và  tổn thương của dây thần kinh; MRI cũng là chẩn đoán hình ảnh quan trọng đối với tổn thương đám rối cánh tay.

6. THỂ LÂM SÀNG

   6.1. Chấn thương thần kinh quay (C6, C7, C8)- giải phẩu: TK quay tạo bởi chủ yếu rể C7 và các sợi chi phối cho cơ tam đầu phát sinh trước rãnh quay.

• Chức năng vận động: duỗi và ngữa khủy tay, cổ tay bàn tay.
• Cảm giác: lưng cẳng- bàn tay các ngón 1,2, ½ ngoài ngón 3.

- nguyên nhân: Tổn thương TK quay có thể do vết thương hay do chấn thương kín sau gãy thân xương cánh tay, gãy trật đầu xương quay ra trước (gãy Monteggia).- lâm sàng: tổn thương thần kinh quay, bệnh nhân sẽ bị liệt:

• Các cơ duỗi
• Các cơ quay và cơ trụ sau (không duỗi được bàn tay)
• Liệt các cơ duỗi chung ngón (không duỗi được các đốt gần)
• Liệt cơ dang ngón 1 (không dang ngón 1)

  Đa số các liệt thần kinh quay sẽ phuc hồi sau chấn thương kín vì thường là tổn thương độ nhẹ (neuropraxie hay axotnometsis). 

   6.2. Chấn thương thần kinh giữa (C6, C7, C8, D1)-giải phẩu: thần kinh giữa chi phối các cơ gấp bàn tay và cơ gò cái; chi phối cảm giác cho mặt lòng các ngón 1,2,3 và ½ ngoài ngón 4.- nguyên nhân: dây thần kinh giữa có thể tổn thương ở cao ở cánh tay hoặc thấp ở cổ tay, ngón tay do dao, đạn, dập do gãy đầu dưới xương cánh tay, hoặc do chèn ép mạch máu trong hội chứng chèn ép  khoang (h.c Volkmann).- lâm sàng: trong tổn thương dây TK giữa thấp ở cổ tay, bệnh nhân:

• Không đối được ngón cái, không đặt được ngón cái trước lòng bàn tay.
• Mất cảm giác vùng chi phối cảm giác các ngón khi tổn thương mới.

   6.3. Chấn thương thần kinh trụ (C8, D1)- giải phẩu: thần kinh trụ có chức năng vận động khép và dang các ngón, cử động phối hợp gấp đốt gần và duỗi đốt xa các ngón 2,3,4,5; TK trụ chi phối cảm giác bờ trong của bàn tay và ngón 5.- nguyên nhân: TK trụ  có thể :

• Tổn thương cao: vết thương vùng khuỷu, chèn ép do gãy đầu dưới xương cánh tay hay trật khớp khuỷu.
• Tổn thương thấp:  vết thương ở cổ tay, ở ngón tay.

- Lâm sàng: triệu chứng chung dù tổn thương cao hay thấp:

• Liệt các cơ liên xương và cơ áp ngón 1:
  • Liệt gập-duỗi 4 ngón cuối (2-5).
  • Không dang –áp các ngón 2-5: bệnh nhân không thể dang và khép 4 ngón cuối, có dấu vuốt trụ của 2 ngón 4 và 5.
  • Liệt cơ áp ngón 1.
• mất cảm giác vùng phân bố của dây TK trụ

7. ĐIỀU TRỊ

   7.1. Các phương pháp mổ - Các phương pháp gở dính - Khâu nối dây thần kinh- Ghép các bó sợi thần kinh

   7.2. Chỉ định

   7.3. Xử trí cấp cứu:  Những điều kiện để mổ cấp cứu trong  24- 48 giờ là:

• vết thương mới trong 6 giờ đầu.
• dây thần kinh bi cắt đứt gọn (dao, mảnh thủy tinh).
• Toàn bộ vết thương da cơ, gân… đều sạch và không có gì nghi vấn bi ô nhiễm nhiều.
• Không có các thương tổn khác quan trọng như gãy xương, vỡ khớp, đứt động mạch v.v.

  Mổ và  nối ngay cũng đem lại kết quả tốt, có thể  giải thích ở đầu dưới các sơi thần kinh thoái hóa theo hiện tượng waller ở đầu trên các sợi thần kinh moc dần ra và đươc hướng dẫn bởi các bao ống epinevre.3. mổ trì hoãn sau 3 tháng: đối với chấn thương kín như liệt thần kinh quay sau gãy thân xương cánh tay, nếu sau 3 tháng không có sự hồi phục chức năng vận động. 

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Goodrich JT. Acute Repair of penetrating nerve trauma. In: Loftus CM eds.; Neurosurgical Emergencies. USA: AANS Neurosurgical Topic series, 1995, p 299-312.

2) Lavarde G. Lesions chirurgicales des nerfs. Dans: Patel J-C eds.; Pathologie chirurgicale. Paris: Masson et C^ie Tone I, 1971, p 249-21.

3) Privat JM, Finiels PJ. Traumatismes des nerfs peripheriques. Dans: Decq P, Keravel Y eds; Neurochirurgie. Paris: Ellipses, 1995, p 610-21.

4) Lê xuân Trung. Chấn thương và vết thương dây thần kinh ngoại biên. Trong: Nguyễn đình Hối eds.; Bài giảng bệnh học ngoại khoa, tập III, ĐHYD HCM, 1987, p 90-105.