Nhiều trường hợp bị nhiễm trùng làm niệu đạo bị viêm loét, bị thủng, bị xơ hóa và hẹp... gây các ổ áp xe quanh niệu đạo gây rò niệu đạo (hay gặp ở gốc bìu dương vật).

1.      Vỡ niệu đạo do chấn thương  từ bên ngoài

Do bệnh nhân bị ngã ngồi trên vật cứng, hai chân xoạc ra: như ngã ngồi trên thuyền hay trên cầu khỉ do niệu đạo bị kẹp giữa vật cứng phía dưới và vòm của khớp mu ở phía trên nên bị dập ở vung tầng sinh môn

Niệu đạo phần dương vật ít khi bị vỡ trừ những trường hợp đặc biệt : do bị chấn thương trực tiếp.

a.      Niệu đạo dập không hoàn toàn:

Có thể bị dập phần bên trong như do đặt ống thông tiểu lạc đường, niêm mạc niệu đạo và một phần vật xốp bị chạm thương (chưa bị hủy), bệnh nhân có máu ra ở lỗ sáo, không có máu tụ ở TSM.

b.      Có thể dập ở phần vật xốp, niêm mạc bên trong còn nguyên vẹn, sẽ có khối máu tụ ở TSM nhưng không có ra máu ở niệu đạo.

c.      Niệu đạo có thể bị dập toàn bộ

Máu sẽ ra ở niệu đạo, có mảng máu tụ ở TSM, nếu tụ máu nhiều sẽ lan  đến mặt trong 2 bên đùi hình thành mảng máu tụ hình cánh bướm, đồng thời bìu căng to, tím bầm (do máu tụ).

Nếu có bí tiểu, bàng quang căng, nước tiểu sẽ rò rỉ thoát vào ổ máu tụ gây viêm tấy TSM, gây hoại tử mô và sau 48 giờ có mùi hôi thối ..

Lâm sàng

1.      Trường hợp điển hình, bệnh nhân bị té ngồi trên vật cứng, sau đấy đau chói TSM và có máu ra ở lỗ sáo.

2.      Sau chấn thương : ngã ngồi trên vật cứng, bệnh nhân bị bí tiểu tiện.

3.      Thăm khám có máu ra ở lổ sáo (ra mau lỗ sao ngoai bai đấi

TSM có mảng máu bầm tím hình cánh bướm, có thể có bìu sưng to bầm tím do tụ máu. Khi co dấu hiệu hình cánh bướm, là triệu chứng chắc chắn vỡ niệu đạo trước.

Lấy ngón tay ấn nhẹ vào điểm niệu đạo TSM, bệnh nhân thấy đau nhói vá có máu chảy ra ở niệu đạo.

Khám bệnh nhân sẽ có cầu bàng quang.

Điều trị vỡ niệu đạo trước

1.      Trường hợp niệu đạo vỡ không hoàn toàn:

Bệnh nhân không có bí tiểu, niệu đạo ra máu trong 6 - 8 giờ tự hết, sau đó tiểu lại bình thường.

2.      Trường hợp niệu đạo vỡ hoàn toàn:

Cấp cứu : Mở bàng quang ra da sớm, không cần giải quyết gì cho niệu đạo (không đặt sond tiểu).

Giai đoạn kế tiếp: Thường 5 - 7 ngày sau, niệu đạo hết ra máu, khối máu tụ TSM tan biến dần sẽ có:

Trường hợp nhẹ: chụp UCR thấy niệu đạo thông ta đặt một sond mềm vào niệu đạo (nhẹ nhàng), nếu vào được bàng quang ta để lưu trong 5 - 7 ngày thay một lần, sau 2-3 tuần rút ống thông niệu đạo. Sau đó theo dõi trong vòng 2 năm.

Trường hợp nặng:

Chụp UCR, thuốc cản quang không vào được bàng quang thì ta  chờ 3 tuần sau:

1.      Nội soi niệu đạo xẻ bằng dao lạnh.

2.      Nếu soi thất bại thì chuyển mổ mở và nối niệu đạo tận - Tận kiểu Marion.

3.      Trường hợp niệu đạo bị đứt, xơ một đoạn dài > 2 cm không khâu nối tận-tận được, tái tạo niệu đạo 2 thì:

Thì I : đưa 2 đầu niệu đạo ra da.

Thì II : cuốn da làm thành niệu đạo bằng da bìu hay da TSM, hoặc niêm mạc miệng.

3.      Trường hợp nhiễm trùng ở TSM (Phlegmon Urineux)

Do nước tiểu thấm vào ổ máu tụ ở TSM và nhiễm trùng, viêm tấy lan tỏa, trường hợp này rất nặng cần điều trị :

-         Cho kháng sinh liều cao, phổ rộng, hồi sức tích cực.

-         Mở BQ ra da, đặt Pezzer dẫn lưu khoang Retzius.

-         Xẻ rộng TSM để dẫn lưu, vào tới niệu đạo và lấy đi máu cục, dịch hoại tử và dẫn lưu tốt.

Biến chứng gây hẹp niệu đạo, nhiễm trùng, thiểu năng tình dục.... Nếu được xử lý cấp cứu kịp thời thì nguy cơ hẹp niệu đạo cũng rất cao sau một thời gian sớm nhất trong một tháng, muộn nhất 2 năm.

NỘI DUNG 44: CHẨN ĐOÁN VA ĐIỀU TRỊ VỠ NIỆU ĐẠO SAU

A.                Lâm sàng

Bệnh nhân bị một tai nạn vào vùng chậu, bị gãy cung trước xương chậu, bị đau và choáng (sốc), sau đó là bí tiểu.

1.      Toàn thân: thường có sốc : mạch nhanh, huyết áp hạ, do mất máu và đau.

2.      Dấu hiệu gãy xương chậu: đau chói ở ổ gãy xương khi ấn vào khớp mu hoặc dang và khép khung chậu thì bệnh nhân rất đau. Có thể có máu tụ ở vùng bẹn - bìu.

3.      Các triệu chứng không điển hình:

-         Vết máu còn đọng ở lổ sáo.

-         Thăm trực tràng, ấn mỏm TLT thấy đau chói và TLT nằm trong một khối máu tụ lùng nhùng nên không sờ thấy được rõ ràng. Trường hợp VNĐ có kèm rách trực tràng thì có máu theo gant, cơ vòng hậu môn nhão...

-         Cầu BQ (+).

B.                 Cận lam sang

1.      Chụp X quang xương chậu: xác định mức độ gãy, di lệch của đầu xương gãy cũng như vị trí gãy xương chậu.

2.      Siêu âm: Phát hiện khối máu tụ quanh TLT hoặc quanh BQ, phát hiện cầu bàng quang.

3.      Chụp U-C-R ( chụp niệu đạo ngược dòng): không nên chụp UCR trong cấp cứu mà phải chụp trì hoãn từ 4 - 6 ngày sau chấn thương.

C.                Điều trị vỡ niệu đạo sau

1.      Xử trí trường hợp vỡ niệu đạo sau thông thường:

Trường hợp mổ sớm, khối máu tụ chưa bị nhiễm trùng, cần xử trí cấp cứu.

-         Hồi sức chống sốc cho huyết áp ³ 9 cm Hg.

-         Mở bàng quang ra da để chuyển lưu nước tiểu.

-         Chỉnh lại sự di lệch của xương chậu (tốt nhất là bằng cố định ngoài.

-         Trường hợp mổ muộn, khối máu tụ quanh TLT đã bị nhiễm trùng.

-         Nếu  mới bị nhiễm trùng, có thể bóc tách vùng Retzius cho đến ổ máu tụ, hút sạch, nếu đặt dẫn lưu ổ máu tụ, khoang Retzius ra vết mổ.

-         Nếu nhiễm trùng nhiều, có mùi hôi,...cần dẫn lưu ra chỗ thấp nhất (TSM), dẫn lưu kiểu Fullerton (có thể đặt hai ống dẫn lưu ở 2 bên cạnh bàng quang ra da xuống TSM)

Sau đó mở BQ ra da rồi đặt ống dẫn lưu khoang trước BQ và không giải quyết gì với niệu đạo

2.      Vỡ niệu đạo sau phức tạp:

Điều trị phức tạp, tử vong cao, dể có nhiều di chứng. Cần :

-         Hồi sức chống sốc tích cực.

-         Phối hợp nhiều chuyên khoa theo quy luật số 6.

-         Mở bụng khám sát và điều trị các thương tổn kết hợp như vỡ ruột non, vỡ gan, vỡ bàng quang và mỡ bàng quang ra da.

-         Chỉnh lại các di lệch của xương chậu.

-         Hút sạch ổ máu tụ qanh BQ, dẫn lưu chổ thấp nhất theo kiểu Fullerton.

-         Nếu vỡ trực tràng, cần làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng chậu hông.

-         Không cần làm gì đối với niệu đạo giai đoạn cấp cứu này.

Nếu qua khỏi cấp cứu, sẽ mổ tạo hình niệu đạo sau và khám lại cơ vòng hậu môn (nếu có tổn thương) ở tuần thứ 8 - 10 sau chấn thương. (nếu xương chậu chưa lành hoặc còn nhiễm trùng phải chờ thêm thời gian cho khỏi).

Cách giải quyết đối với niệu đạo:

Tái tạo niệu đạo sớm:

Chụp UCR vào ngày thứ 5 - 7 sau chấn thương , trường hợp điển hình thấy thuốc cản quang lan vào ổ máu tụ chứng tỏ có vỡ niệu đạo sau bị đứt hoàn toàn.

Phẩu thuật gồm: Mổ TSM, bóc tách niệu đạo hành cho đến niệu đạo màng bị đứt, phía dưới tới góc bìu dương vật, lấy hết khối máu tụ, đồng thời mổ đương giữa trên xương mu.

Dùng Béniqué từ trong BQ sẽ thấy đầu gần của niệu đạo màng bị đứt.

Khâu nối trực tiếp bằng 4 - 6 mũi chỉ Chromic 3.0.

Giải quyết vỡ niệu đạo đến muộn:

Nếu bệnh nhân chuyển đến muộn sau 14 ngày, bệnh nhân đã được mổ thông BQ ra da, vì vậy cần chờ cho khối máu tụ tan hềt, xương chậu lành tốt mới mổ được.

Phẫu thuật kỳ này có nhiều phương pháp:

1.      Nội soi LASER (LASER endo-urethrotomy, chỉ dùng cho hẹp niệu đạo sau).

2.      Nối niệu đạo trực tiếp qua mổ mở ngả TSM phối hợp soi BQ trong lúc mổ.

3.      Badenock (nối gián tiếp, mổ mù): giải phóng niệu đạo trước đến góc bìu, rồi kéo niệu đạo hành đã bóc tách lồng vào trong niệu đạo TLT tới dưới ụ núi. Sau đó đặt một ống Foley và dùng chỉ Chromique 3.0 cột cố định niệu đạo vào ống Foley, sau đó để trên 10 ngày, chỉ Chromic tiêu đi thì 2 đầu niệu đạo đã dính vào nhau và ta rút ống Foley ra.