Trong sản khoa, sốc mất máu thường do các nguyên nhân sau:

- Thai ngoài tử cung vỡ.

- Vỡ tử cung.

- Rách đường sinh dục và tầng sinh môn.

- Sót nhau.

- Đờ tử cung.

- Nhau tiền đạo.

- Nhau bong non.

Bệnh cảnh của sốc giống như trong sốc mất máu nói chung: huyết áp động mạch tụt, mạch nhanh, toàn thân nhợt nhạt, mũi và các đầu chi rất lạnh.

II. Sốc nhiễm khuẩn:

- Thường gặp trong những trường hợp phá thai không an toàn: thường dễ bị nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn yếm khí, hoặc có các hội chứng gan – thận kèm theo. Ngoài tình trạng trụy tim mạch nặng, môi và các đầu chi tím tái, hoặc tái nhợt, da có nhiều đám vân, sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, BN còn bị vàng da, vàng mắt, không có nước tiểu. Các vi khuẩn tìm thấy thường là những liên cầu tan huyết yếm khí, có thể có loại vi khuẩn hoại thư sinh hơi.

- Sót nhau sau đẻ.

- Vỡ tử cung đến muộn: trong nhiều trường hợp BN ở trong tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rất nặng và khi mổ ổ bụng có mùi thối. Đa số trường hợp BN đến viện với tình trạng trụy tim mạch.

III. Sốc do tắc mạch nước ối:

Tắc mạch do nước ối ít gặp, có thể gặp trong đẻ thường hoặc phải can thiệp bằng fooc xép, hoặc mổ lấy thai. Trên lâm sàng thường nổi bật 3 hội chứng:

o Khó thở.

o Trụy tim mạch.

o Rối loạn đông máu.

Trong khi chuyển dạ, tự nhiên sản phụ thấy khó thở, thiếu oxy, như có người chẹn lấy cổ. Kèm theo còn có đau ngực dữ dội. Sản phụ hốt hoảng, có cảm giác như sắp chết đến nơi. Toàn thân tím tái, đặc biệt môi và đầu chi tím đen.

Huyết áp động mạch không có, mạch không sờ thấy, nhịp tim rất nhanh và xa xăm. Có thể có loạn nhịp và ngoại tâm thu, hoặc nhịp nhanh thất.

Song song với các triệu chứng trên, có máu đen chảy ra ở âm đạo hoặc ở vết mổ, máu dâng lên, chảy thành dòng, rất nhanh chóng. Tại các vết tiêm ở tay, ở các TM cũng có các đám xuất huyết. Lấy máu TM cho vào một ống nghiệm để 10 – 15 – 30 phút hay lâu hơn nữa máu cũng không đông, sản phụ chết nhanh chóng. Cơ chế như sau:

- Tắc mạch do nước ối: nước ối vào dòng máu của người mẹ có thể qua:

o Các mạch máu ở cổ tử cung

o Ở nhau khi nhau bị tổn thương

o Các hồ huyết khi vỡ ối

o Các mạch máu bất kỳ của tử cung khi mổ lấy thai

- Rối loạn đông máu: trong nước ối có nhiều thromboplastin, nên khi vào máu mẹ, đã hoạt hóa hàng loạt các yếu tố đông máu của người mẹ, gây nên hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch. Một mặt do cơ chế phản ứng tự nhiên khi có đông máu mạnh, một mặt do plasminogen của người mẹ đã lên cao khi có thai nên khi được hoạt hóa sẽ chuyển thành plasmin, gây tiêu sợi huyết rất nặng. Ở đây có thể xem tiêu sợi huyết vừa là nguyên nhân song song với đông máu rải rác trong lòng mạch, vừa là thứ phát sau hội chứng đông máu này.

IV. Sốc do chấn thương

Do lộn lòng tử cung, là sốc do đau đớn và mất máu. Điều trị gây mê để đặt lại vị trí.

V. Xử trí chung:

1. Xử trí tức thì:

- Báo ngay kíp trực để hỗ trợ.

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.

- Cho người bệnh nghiêng trái để giảm nguy cơ và hít vào đường dẫn khí (đường dẫn khí phải thông)

- Giữ ấm người bệnh nhưng không quá nóng bởi vì điều này sẽ làm gia tăng tuần hoàn ngoại vi và làm giảm tưới máu tới các cơ quan quan trọng.

- Nâng cẳng chân lên để làm tăng tuần hoàn trở về tim (nếu có thể nâng bàn chân lên khỏi giường)

2. Xử trí đặc hiệu:

Lập đường truyền TM (2 đường truyền nếu có thể), sử dụng kim lớn (số 16 hoặc lớn nhất càng dễ sử dụng). Lấy máu để xét nghiệm Hemoglobin, phản ứng chéo và sự co cục của máu tại giường (Bedside Clotting Test), những xét nghiệm này nên làm ngay trước khi truyền dịch.

Truyền TM nhanh (NaCl 9%₀ = Normale Saline hoặc Lactate ringer) được dùng đầu tiên với tốc độ 1 lít trong 15 – 20 phút.

Chú ý: tránh sử dụng huyết tương hơn NaCl9%_o = Normale Saline trong hồi sức người bệnh bị shock và Dextran có thể gây hại với liều lớn.

Trong giờ đầu truyền ít nhất 2 lít dịch, điều này sẽ bù lại lượng dịch đã mất đi

Chú ý: khi mất hiệu quả của điều trị shock phụ thuộc vào tốc độ dịch truyền thật nhanh. Mục đích để thế vào gấp 2 – 3 lần lượng máu mất ước lượng.

Nếu không lấy được mạch ngoại vi, thực hiện bộc lộ tĩnh mạch.

Tiếp tục theo dõi dấu hiệu sinh tồn và lượng máu mất (mỗi 15 phút)

Đặt sonde bàng quang và theo dõi lượng dịch xuất nhập.

Cho thở oxy qua mũi 6 – 8 L/p hoặc qua mask.

Beside Clotting test

Để tránh tình trạng đông máu sử dụng thử nghiệm đông máu tại giường.

Lấy 2 ml máu tĩnh mạch qua 1 ống nhỏ, khô, sạch, thẳng (khoảng 10 – 75 mm). Giữ chặt ống để có độ ẩm khoảng 37^oC.

Sau 4 phút, nghiêng ống 1 cách chậm chạp để tìm cục máu đông đang hình thành, sau đó nghiêng ống lại mỗi phút cho tới khi cục máu đông và ống có thể xoay lên xuống được.

Thất bại của tạo cục máu đông là sau 7 phút hoặc cục máu mềm dễ vỡ nghi ngờ là bệnh lý về đông máu.

3. Xác định nguyên nhân gây shock và điều trị:

Sau khi người bệnh tạm ổn, xác định lại nguyên nhân gây shock, nếu nghi ngờ chảy máu là nguyên nhân gây shock cần làm ngay:

Thực hiện các bước một cách đồng loạt để ngăn chặn chảy máu (oxytocin, xoa tử cung, chèn ép bằng 2 tay, ép động mạch chủ, chuẩn bị can thiệp phẫu thuật)

Truyền máu càng sớm càng tốt để bù lại lượng máu mất

Xác định nguyên nhân chảy máu và theo dõi:

* Nếu nghi ngờ nhiễm trùng là nguyên nhân gây shock:

Lấy máu xét nghiệm thích hợp (máu, nước tiểu, mủ) để cấy tìm vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh, nếu dễ dàng áp dụng.

Sử dụng kháng sinh mạnh, phổ rộng phối hợp nhằm điều trị cho tới khi hết sốt trong 48 giờ: Ceftriaxone 2g/24g, phối hợp với Sodium Chloride 9%_o 1000 ml TTM chậm/24h, phối hợp Metronidazole 500 mg TTM/h

Đánh giá lại tình trạng người bệnh để xem những dấu hiệu cải thiện dần.

Nếu nghi ngờ chấn thương là nguyên nhân gây shock, chuẩn bị can thiệp phẫu thuật.