II. Cơ chế gây ra thương tổn
Trong thời bình, vết thương thận thường là do đâm chém, còn trong chiến tranh hiện đại chủ yếu do vết thương hoả khí: đạn thẳng, mảnh đạn pháo, mảnh mìn, bom hoặc lựu đạn,…
Đặc điểm của vết thương cũng tuỳ thuộc ở đạn thẳng hay mảnh, ở khoảng cách gần hoặc xa chỗ bắn hoặc nổ, ở tốc đọ đi nhanh hay yếu của viên đạn, v.v… Có khi đường đi của vết thương lại quanh co, không nhất thiết là một đường thẳng.
III. Giải phẩu bệnh lý
Những biến đổi ở thận ngay sau khi bị thương cũng như về sau rất khác nhau. Điều này tuỳ thuộc trước hết ở các tác nhân gây thương (đạn thẳng, mảnh, hoặc dao đâm, v.v…), ở tư thế của thương binh lúc bị thương. Nếu vết thương do dao đâm thì vết thương thẳng. Cũng có thể theo hình nan hoa hay theo chiều ngang so vói các mạch máu ở thận, do đường đi của viên đạn. Nếu thận bị tổn thương càng gần cuống, thì nguy cơ nhồi máu vùng thận ở dưới các mạch máu lớn càng nhiều, dẫn đến làm hoại tử và làm mủ. Các biến đổi giải phẩu bệnh lý thường rất nặng ở các vết thương hoả khí, do các tổ chức xung quanh đường đi của viên đạn bị giập nát.
Các vết thương thận rất nặng, nhất là vết thương mà đầu đạn bằng chì. Vết thương ở gần rốn thận rất nặng, còn vết thương ở cực thận thì nhẹ hơn. Thường các vết thương phối hợp làm cho tình trạng thương binh nặng lên.
Theo số liệu của Trần Đức Hoè và cộng sự, năm 1980, trong hai cuộc chiến tranh chống Mỹ và biên giới Tây Nam, theo dõi trên 23 vết thương thận, hầu hết các vết thương cùng một lúc bị thương phối hợp. Số liệu của Nguyễn Minh Tư, 1983 trên 88 vết thương thận có 69 là vết thương phối hợp như ruột non: 38, ruột già: 24, lách: 15, gan: 11, phổi: 5, cột sống: 3, tĩnh mạch chủ bụng: 1.

Phân loại
Mặc dù vết thương rất đa dạng, có thể phân loại như sau:
1. Tổn thương ở mô mỡ quanh thận.
2. Tổn thương lớp vỏ thận (nhu mô và bao thận).
3. Tổn thương vùng tuỷ và bể thận.
4. Tổn thương các mạch máu thận.

IV. Lâm sàng
Triệu chứng chính của vết thưong thận do hoả khí là: đái ra máu, máu tụ quanh thận, rỉ nước tiêu qua vết thương. Nếu có một trong ba dấu hiệu đó là có thể nghĩ đến vết thương thận.
1. Đái ra máu
Quan trọng và hay gặp hơn cả (80% các trường hợp). Ở một số bệnh nhân có đái ra máu nặng, kèm theo nhiều cục máu ở bàng quang gây bí đái, dễ nhầm với thương tổn bàng quang.
Ngoài ra cần lưu ý: không có đái ra máu vẫn không loại trừ là không có thương tổn ở thận.
Hoàn toàn không có đái ra máu ở người bị rách cuống thận, bị thương tổn ở niệu quản, máu cục làm tắc lưu thông nước tiểu. Ở một số trường hợp, đái ra máu xảy ra muộn sau một vài ngày, có khi lâu hơn (từ 10 đến 23 ngày sau khi bị thương). Điều này có thể giải thích là do ngay từ đầu sau lúc bị thương, không chú ú đến đái ra máu vi thể. Đái ra máu muộn là loại đái ra máu thứ phát, thường mang tính chất ra máu nhiều, do các cục máu đông bị bong ra, hoặc do viêm loét các mạch máu đã bị thương tổn trước đó, các máu cục ở niệu quản được đào thải ra ngoài không còn làm tắc niệu quản nữa. Còn đái ra máu vi thể là do đái ra máu nguyên phát.
Đái ra máu kéo dài, mức độ nhiều ít không nói lên thương tổn nặng nhẹ ở thận, mà phái chú ý đái ra máu có dẫn đến thiếu máu, mạch nhanh, yếu làm tụt huyết áp.
2. Máu tụ quanh thận
Thường là cả máu và nước tiểu cùng chảy va thấm ra tổ chức quanh thận qua lỗ vết thương vùng thắt lưng. Nếu lỗ vết thương hẹp, máu cục làm tắc lại và hình thành các ổ máu tụ quanh thận do hoặc nhỏ. Ngược lại có máu tụ quanh thận không nhất thiết là tổ chức thận bị tôtn thương, mà chỉ là các mô quanh thận bị thương mà thôi.
Máu tụ quanh thận có thể lan toả xuống phía dưới khoang sau phúc mạc, dọc cơ đái chậu, và khi xó rách phế mạc, phúc mạc, máu lại còn chảy vào phế mạc và ổ bụng.
3. Rỉ nước tiểu qua lỗ vết thương
Là dấu hiệu khẳng định có tổn thương thận, nhưng rất ít gặp trong các giờ đầu khi bị thương (22% các vết thương thận) mà thường muộn hơn. Do đó phải biết quan sát vết thương để phát hiện chẩn đoán. Có thể dùng indigocarmin tiêm tĩnh mạch, nếu gạc thấm thuốc xanh tức là có nước tiểu.
Nếu vết thương phối hợp kèm theo rách phúc mạc, nước tiểu chảy vào ổ bụng, dễ gây ra viêm phúc mạc do nước tiểu. Đó là biến chứng rất nguy hiểm, diễn biến rất nhanh và đe doạ tính mạng bệnh nhân.
Máu và nước tiểu ở khoang sau phúc mạc vấn có thể thấy thời kỳ sau bị thương.
Ngoài các dấu hiệu kể trên, bao giờ khi khám bệnh nhân nghi vấn có vếg thương thận, đều phải chú ý đến đường đi của vết thương. Nếu lỗ vào của vết thương ở vùng thắt lưng, thì có khả năng là có tổn thương thận.
4. Thăm khám bụng:
Đặc biệt cần lưu ý là khi có các vết thương phối hợp ở ổ bụng thì hình ảnh lâm sàng nổi bật, lại là viềm phúc mạc mà các dấu hiệu thương tổn ở thận ít được chú ý.
5. Khám phổi: nghe đáy phổi để phát hiện các trường hợp tràn máu, tràn khí màng phổi
V. cận lâm sàng
- công thức máu, BUN, Creatinin
- siêu âm bụng
- KUB, UIV
- CT scan

VI. Chẩn đoán
Đái máu, rò rỉ nước tiểu lẫn máu qua lỗ vết thương, đường đi của vết thương ở vùng thắt lưng là căn cứ để chẩn đoán. Còn muốn chẩn đoán cho chính xác, phải tiến hành các nghiệm pháp thăm dò về tiết niệu, nên làm các xét nghiệm chẩn đoán bằng X quang, bắt đầu là chụp một phim hệ tiết niệu, rồi chụp niệu đồ tĩnh mạch để thăm dò chức năng thận tổ thương có bị giảm, thuốc cản quang có ngấm ra tổ chức quanh thận, có khi vào cả ổ bụng, phát hiện xem bể thận có bị biến dạng, đài thận có bị cụt hoặc không ngấm thuốc.
Cũng có thể làm chẩn đoán bằng các chất đồng vị phóng xạ, bằng siêu âm, chụp cắt lớp điện toán. Các nghiệm pháp này giúp cho biết được hình thái cấu trúc giải phẫu của thận lành và thận bị thương cũng như chức năng của cả hai thận. rất có giá tri đánh giá tổn thương phối hợp.
VII. Các biến chứng và di chứng vết thương thận
1. Nhiễm khuẩn
Nếu các giờ đầu và ngày đầu, nguy cơ là chảy máu, thì từ 3-5 ngày sau vấn đề nổi lên là nhiễm khuẩn, đặc biệt là các vết thương do mìn, do mảnh đạn.
Tuỳ theo tính chất vết thương, diễn biến có thể nặng lên, bệnh nhân sốt cao, ăn không ngon, mệt mỏi, lưỡi khô, mắt lõm sâu, bạch cầu máu tăng, nước tiểu cũng có nhiều bạch cầu, toàn thân suy sụp.
2. Nhiễm khuẩn máu
Nhiễm khuẩn máu là một biến chứng rất nặng, tử vong cao. Theo Sulter: tỷ lệ tử vong vào khoảng 50%. Do đó thầy thuốc phải hết sức thận trọng trước các biểu hiện viêm nhiễm, phải cắt thận, sau đó cho kháng sinh liều cào, bù dịch và máu. Nhiễm khuẩn thường là yếm khí.
3. Viêm nhiễm mô quanh thận
Viêm nhiễm mô quanh thận có thể làm mủ hoặc xơ hoá. Mủ sẽ vỡ ra và chảy theo đường đi của vết thương ra ngoài. Nhưng cũng có thể sơ hoá thành một bao cứng, rắn như gỗ, dẫn đến teo thận.
4. Rò
Thường là rò mủ hoặc nước tiểu, có khi cả mủ lẫn nước tiểu. Rò mủ thường xảy ra ở vết thương sượt thận, kể cả sau khi cắt thận vẫn có viêm mủ ứ dộng ở tổ chức quanh thận. Rò nước tiểu là do có thương tổn ở bể thận hoặc đài thận.
Nguyên nhân là: có các ổ mủ ở thận, việc dẫn lưu nước tiểu từ bể thận ra bị cản trở, do các đường dẫn niệu bị xơ sẹo, hoặc có dị vật.
Rò sau khi bị thương sẽ tự liền, nếu nước tiển lưu thông từ trên xuống dưới tốt. Còn nếu rò lâu không liền phải can thiệp phẫu thuật như: mổ lấy dị vật, cắt bỏ tổ chức xơ sẹo gây tắc đường dẫn niệu, có khi phải cắt thận.
5. Viêm thận sau chấn thương
Sau khi bị thương lâu, bệnh nhân vẫn có thể còn đái ra máu vi thê là do viêm thận sau chấn thương, do có các biến đổi thoái hoá ở cầu và ống thận.
Việc chuẩn đoán phải loại trừ các nguyên nhân khác như: có dị vật và sỏi tiết niệu, sau khi thận bị thương. Ở đây phải loại trừ yếu tố nhiễm khuẩn.
Hơn nữa trong vết thương thận do hoả khí thường gây ra các biến đổi ở một số cơ quan nội tạng, đặc biệt là gan dễ bị rối loạn chức năng chống nhiễm độc.
6. Sỏi thận
Thận bị thương tỗn dễ sinh sỏi tiết niệu. Nguyên nhân là do các máu cục, các tổi chức hoại tử của nhu mô thận, ở hệ thống bể, đài thận, các viêm nhiễm xơ sẹo, làm cản trở lưu thông nước tiểu.
Ngoài các di chứng kể trên còn phải kể đến viêm bể thận, cao huyết áp do thận hoặc phình động mạch thận.
Cũng có khi các mạch máu thận bị tổn thương nhẹ, sau đó có thể hình thành các túi phình động – tĩnh mạch thận.
VIII. Điều trị
Điều trị vết thương hở hoặc vết thương hoả khí của thận, cần tuân thủ các nguyên tắc sau:
Ở sơ cứu, phải làm cấp cứu nhanh như băng bó, cho thuốc giảm đau nếu có sốc, vận chuyển ngay về các tuyến sau, để điều trị. Ở đây bệnh nhân phải được chống sốc, khám xét tỉ mỉ và có thái độ xử trí.
điều trị bảo tồn chỉ thực hiện với bệnh nhân bị vết thương đơn độc nhẹ ở thận, không có thương tổn nhiều tổ chức, sức khoẻ toàn thân tốt, đái ra máu nhẹ. Trong quá trình điều trị bảo tồn thấy có máu tụ quanh thận, hình thành các ổ máu mủ nước tiểu, đái ra máu nhiều lần, thì phải can thiệp phẫu thuật ngay. Nếu đái ra máu đại thể kéo dài 10 – 12 ngày cần có chỉ định can thiệp để kiểm tra thận và chi khi mổ ra mới quyết định nên làm gì.
Một vấn đề quan trọng đặt ra là nên mổ theo đường nào. Nếu có tổn thương phối hợp các cơ quan nội tạng, nên đi đường bụng qua phúc mạc. Trong trường hợp cần thiết phải đi qua đường ngực, bụng. Khi vết thương của thận nhẹ, đơn độc, hoặc khi có vết thương phối hợp, mà thận bị chảy máu dữ dội đe doạ tính mạng bệnh nhân, thì phải đi nhanh vào thận để cầm máu, sau đó mới xử trí tiếp vào các cơ quan khác.
Nên làm phẩu thuật gì?
- Chỉ định cắt thận là: nhu mô thận bị giập nát nhiều, nhu mô thận bị rách ở đâu, làm thủng bể thận, giập nát ở một cực của thận, có nhiều đường nứt rạn vào rốn thận, đi về phía các mạch máu lớn ở thận có thương tổn các mạch máu lớn ở thận.
- Phẩu thuật bảo tồn thận chủ yếu là khâu các vết rách thận hoặc cắt thận bán phần. Chỉ định là: bao thận bị rách, các tổ chức nhu mô, các cực thận bị tổn thương. Trong phẩu thuật còn phải lấy bỏ dị vật, các mảnh kim khí và máu cục, phải tiết kiệm khi cắt bỏ nhu mô thận bị giập nát, cầm máu thật tốt, có như vậy mới đem lại kết quả tốt. Có thể tiến hành phẫu thuật tiết kiềm máu cho bệnh nhân, bằng nước đá đang tan áp lên bề mặt của thận.
- Tất cả các phẫu thuật trong tổn thương thận đều phải dẫn lưu ổ thận. Nếu có rách bể và các đài thận, cần phải dẫn lưu bể thận hoặc nhu mô thận bằng ống nhựa số 12-14-16 charrỉê trong 7-14 ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Arthur I. Saralowsky, Paul C. Peter, MD. Genitourinary trauma,Campbell’s Urology 7th edition, vol.3, p.3085-3100.
2) Jack W. Mc Anich, MD. Ịnjuries to the genitourinary tract, Smith’s general Ugology, 15th edition, 2000, p 330-338.
3) Nguyễn Quang Quyền, Bài giảng giải phẫu học, tập II, Nxb Y học, tr 181.
4) Trần Văn Sáng, Chấn thương và vết thương thận, Bài giảng bệnh học niệu khoa, Nxb. Mũi Cà Mau, 1998, tr. 10-35
5) Trần Đức Hoè, Vết thương thận, bệnh học tiết niệu, Nxb Y học Hà Nội, 2003, tr.154