TIẾP CẬN QUA PHÚC MẠC, CHUẨN, VÀ HỖ TRỢ BẰNG TAY (Transperitoneal, Standard, and Hand-Assisted Approach)

Đặt nền móng cho phẫu thuật nội soi hiện đại là Bozzini, vào năm 1805.

Song song với việc phát triển nguồn sáng và cải tiến optic, những phát minh về thay đổi trong kỹ thuật bơm hơi và vào trocar đã xuất hiện. Sau khi Kelling báo cáo việc sử dụng không khí qua bao cotton vô trùng để bơm vào khoang phúc mạc bằng kim, Zollikofer người Swithzerland đưa ra việc sử dụng CO2 vào năm 1924.

Cho mãi đến cuối thập niên 1980, phẫu thuật nội soi mới được ứng dụng một cách hạn chế trong niệu khoa. Thực vậy, bằng những nổ lực riêng, Cortesi và cộng sự, 1976, báo cáo việc sử dụng phẫu thuật nội soi trên bệnh nhi trong việc thám sát tìm tinh hoàn ẩn. Smith vào 1985 đã sử dụng phẫu thuật nội soi để hỗ trợ lấy sỏi bồn thận qua da. Có một sự thay đổi ngoạn mục sau 24 tháng kể từ năm 1989 đến 1990. Đầu tiên, năm 1991, Schuessller và cộng sự báo cáo kinh nghiệm bước đầu trong nạo hạch chậu bịt qua nội soi để phân giai đoạn trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt sau khi đã thực hiện ca đầu tiên vào 1989. N ăm 1990, Sanchez-de-Badajoz và cộng sự báo cáo cắt tĩnh mạch tinh trong điều trị dãn tĩnh mạch tinh qua nội soi. N ăm 1991 Clayman và cộng sự thực hiện cắt thận qua nội soi đầu tiên.

Một kỷ nguyên mới của phẫu thuật trong tiết niệu đã bắt đầu. Hàng loạt thủ thuật được thực hiện nội soi: nạo hạch, cắt tĩnh mạch tinh, cắt thận qua ngã sau phúc mạc và trong phúc mạc trong điều trị bướu lành tính và ác tính ở thận, cắt thận và niệu quản, cắt thận bán phần, cắt tuyến thượng thận, bóc vỏ nang thận, dẫn lưu nang bạch huyết (lymphocele), cắt bàng quang trong bênh lý lành tính, cắt túi thừa bàng quang, nạo hạch qua ngã sau phúc mạc và cắt tinh hoàn. Vào năm 1995, Kavoussi và cộng sự thực hiện cắt thận ở người cho thận qua nội soi.

Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ bằng tay bắt đầu phát triển khi phẫu thuật nội soi cắt lách có hỗ trợ bằng tay. N hững phẫu thuật nội soi có hỗ trợ bằng tay sau đó được ứng dụng bởi các nhà phẫu thuật niệu khoa. Trường hợp phẫu thuật có hỗ trợ bằng tay sử dụng PneumoSleeve đầu tiên là trường hợp cắt thận vào năm 1997 do Nakada và cộng sự.

 Sinh lý học bơm hơi ổ bụng

CO2 là chất được sử dụng nhiều nhất trong PT nội soi. N hờ những tính chất của nó như: không màu, không gây cháy, và rẻ tiền nên được dùng nhiều nhất. Sự căng chướng bụng kéo dài sau PT không xảy ra vì CO2 nhanh chóng được hấp thu (Wolf and Stoller, 1994). Nó tan nhanh trong nước và dễ dàng khuếch tán trong mô. Do khả năng có hệ số khuếch tán tương đối cao hơn oxygen và các khí hô hấp khác, nó dễ dàng hấp thu trong ổ bụng ổ bụng, nhờ vào gradient khuếch tán cao gây ra bởi sự khác nhau về nồng độ CO2 giữa khoang bụng và các thành phần khác như máu. Tuy nhiên do hấp thu nhanh dù ít gây thuyên tắc khí CO2 cũng gây ra 1 số vấn đề như: tăng CO2 máu, hết hợp với loạn nhịp tim. Đặc biệt ở những BN COPD bù trừ với tình trạng hấp thu CO2 bằng cách tăng thông khí, điều này có thể dẫn đến tăng CO2 ở mức độ nghiêm trọng. CO2 cũng kích thích hệ TK giao cảm (tăng nhịp tim, tăng co bóp tim, và kháng lực mạch máu. Cuối cùng CO2 được dự trữ trong nhiều tạng: xương, cơ, … sau 1 phẫu thuật nội soi kéo dài, phải mất vài giờ để BN thải hết CO2 dư và mất thời gian lâu hơn ở những BN có tổn thương phổi (Lewis et al, 1972; Puri and Singh, 1992; Tolksdorf et al, 1992 ; Wolf and Stoller, 1994 ). Vì vậy, tất cà BN đặc biệt là ở những BN bị bệnh phổi, cần phải theo dõi sát các triệu chứng tăng CO2 huyết trong vài giờ sau PTN S kéo dài.

Sinh lý bơm hơi sau phúc mạc

1.      Trên hệ hô hấp: Bơm hơi sau phúc mạc có thể làm giảm hoạt động của cơ hoành và làm giảm biên độ hô hấp 47%.

2.      Trên hệ tuần hoàn: tốt nhất là bơm hơi sau phúc mạc với áp lực 12 -14mmHg.

·        Hiếm khi có tinh trạng nhịp chậm do phản xạ Vagal.

·        phù phổi cấp ở những bệnh nhân có suy thất trái nặng.

3.      Trên hệ tiết niệu sinh dục: có thể tăng creatinin sau mổ.

 Giải thích bệnh nhân

Cần phải giải thích cho bệnh nhân hiểu và biết được những biến chứng cũng như sự thất bại có thể phải chuyển sang hỗ trợ bằng tay hoặc mổ mở