_{Bài của chit-chit và Mickey}

I.Định nghĩa: Phình động mạch là sự phình khu trú của động mạch với đường kính ngang lớn hơn 50% so với bình thường. Như vậy, một phình động mạch chủ bụng phải có đường kính tối thiểu 3 cm.

II.Nguyên nhân:
o Do nhiều yếu tố kết hợp.
o 90% phình động mạch chủ bụng có nguyên nhân là xơ vữa động mạch.
o Khác: nhiễm trùng, chấn thương, viêm động mạch, bệnh lý mô liên kết có tính di truyền…
Các yếu tố nguy cơ:
o Thuốc lá (được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất).
o Tuổi tác (tuổi càng lớn, nguy cơ phình phình động mạch chủ bụng càng cao).
o Bệnh động mạch vành
o Bệnh cao huyết áp
o Có phình động mạch ở vị trí khác (động mạch kheo, động mạch đùi)
o Gia đình (yếu tố gia đình hiện diện ở 25% BN phình động mạch chủ bụng).
o Giới tính và chủng tộc (phổ biến ở người da trắng hơn là người da đen và người châu Á. Ở Mỹ, người da trắng có tần suất cao gấp 3,5 lần so với người da đen.)
o Nam giới có tần suất bị phình động mạch chủ bụng cao gấp 5 lần nữ giới. Quá trình thoái hoá thành của động mạch để hình thành nên phình đông mạch bắt đầu từ năm 50 tuổi ở nam và lên đến đỉnh điểm vào năm 80 tuổi. Ở nữ giới, quá trình này bắt đầu ở độ tuổi 60.
o Phình động mạch chủ bụng dưới thận chiếm 90-95% phình động mạch chủ bụng. 40% phình động mạch chủ bụng có phình động mạch chậu kèm theo.
O khác : tăng cholesterol, béo phì, phế khí thủng …
III.Sinh lý bệnh : H1

Ðộng mạch chủ là mạch máu xuất phát trực tiếp ngay từ tim và là động mạch lớn nhất của cơ thể. Từ động mạch chủ mới chia nhánh ra các động mạch nhỏ hơn để đi đến các cơ quan. Ðộng mạch chủ chia làm hai đoạn: ngực và bụng. Ðộng mạch chủ bụng nằm ở phần bụng, cung cấp máu chủ yếu cho các cơ quan trong ổ bụng và phần dưới của cơ thể. Trung bình, đường kính của động mạch chủ bụng vào khoảng 2cm.
Vì một lý do nào đó, nếu kích thước của động mạch chủ bụng to ra bất thường ở một đoạn nào trên đường đi của nó, tạo thành một chỗ phình lên như cái túi, người ta gọi là phình động mạch chủ bụng.
Với sự thay đổi trên, tại chỗ túi phình, máu dễ tạo huyết khối (cục máu đông) làm thuyên tắc mạch. Nguy hiểm hơn, vách của túi phình sẽ giảm sức bền và yếu đi, trở nên dễ nứt, dễ vỡ nếu có kèm tình trạng cao huyết áp (áp lực máu cao tác động lên thành mạch yếu). Do đó túi phình được ví như một "quả bom" và có thể vỡ bất cứ lúc nào.
Vì ở gần tim và có kích thước lớn nên khi túi phình vỡ, máu sẽ thoát ra ngoài ồ ạt, gây tình trạng mất máu trầm trọng khiến bệnh nhân có thể tử vong trong vòng vài phút. Ở một số tình huống khác, túi phình có thể bị nứt hoặc bị bong các lớp áo, diễn tiến tuy chậm hơn nhưng tính mạng bệnh nhân cũng bị đe dọa nghiêm trọng, vì nếu không điều trị kịp, túi phình sớm muộn cũng sẽ bị vỡ.

IV.Các thể lâm sàng của phình phình động mạch chủ bụng:
o Im lặng, không có triệu chứng gì.
o Vỡ phình:
Vỡ tự do vào trong xoang phúc mạc.§
Vỡ sau phúc mạc:§ chỗ vỡ thường ở mặt sau. Khối máu tụ hình thành, được “kềm giữ” bởi cơ thắt lưng chậu, mô quanh cột sống và quanh động mạch chủ bụng.
o Tắc các động mạch nhánh (động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu) cấp tính hay mãn tính.
o Gây dò phình động mạch chủ bụng-tĩnh mạch chủ dưới.
o Gây dò phình động mạch chủ bụng-tá tràng.
V.Chẩn đoán:
V.1-Chẩn đoán lâm sàng:
- Hầu hết BN bị phình động mạch chủ bụng không có triệu chứng. 80% phình động mạch chủ bụng được phát hiện tình cờ trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
- Các BN còn lại có thể nhập viện vì các triệu chứng sau đây:
o Khối u bụng: ở BN gầy, phình động mạch chủ bụng thể hiện bằng một khối u đập theo nhịp mạch, nằm ở vùng giữa bụng trên rốn.
o Vỡ túi phình, có thể tự do hay sau phúc mạc. Nếu vỡ tự do, BN nhập viện trong bệnh cảnh truỵ mạch và có tỉ lệ tử vong rất cao. Nếu vỡ sau phúc mạc, BN có thể có các triệu chứng: đau bụng hay đau lưng dữ dội, da tái xanh, vã mồ hôi, huyết áp tụt…
o Tắc mạch chi dưới cấp tính, biểu hiện bằng chi dưới đau, tím, liệt, mất mạch…
o Tắc mạch chi dưới mãn tính, biểu hiện bằng dấu hiệu đi cách hồi, xanh tím đầu ngón.
o Dò phình động mạch chủ bụng-tĩnh mạch chủ dưới: triệu chứng của suy tim, suy thận, phù chi dưới, nghe bụng có âm thổi như “tiếng xay lúa”.
o Dò phình động mạch chủ bụng bụng- tá tràng: BN nôn và tiêu phân toàn máu đỏ từng đợt.
- Khi khám lâm sàng, cần chú ý :
o Sờ bụng để phát hiện khối phình 40% các khối phình có thể được sờ thấy khi thăm khám bụng.
o Đo huyết áp hai tay để phát hiện hẹp động mạch dưới đòn (nếu huyết áp động mạch hai tay chênh lệch nhau trên 30 mmHg, có sự tắc hay hẹp động mạch dưới đòn một bên).
o Nghe vùng cổ để phát hiện âm thổi của hẹp động mạch cảnh.
o Bắt mạch đùi, kheo và mu chân để phát hiện tắc mạch chi dưới hay phình động mạch (thường nhất là động mạch kheo) phối hợp.
o Đôi khi cũng có chỉ định soi đại tràng để phát hiện thiếu máu đại tràng trái do tắc động mạch mạc treo tràng dưới.
V.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:
   1-Siêu âm:để chẩn đoán và theo dõi diễn tiến của túi phình( độ nhạy 95%) Tỉ lệ này có thể so sánh với CT và MRI. Tuy nhiên, siêu âm không đánh giá được các tạng lân cận và bị hạn chế trong trường hợp vỡ phình.Khi nghi ngờ phình động mạch chủ bụng có biến chứng mà siêu âm cho kết quả âm tính, nên chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.H2 H3
 

H2H3

+Siêu âm có thể là phương tiện chẩn đoán được chỉ định để đánh giá đường kính thực tế của túi phình
   2-CT scan: chính xác nhất (100%) và được chọn lựa hiện nay.
CT cung cấp thông tin về:
o Đường kính thực tế và chiều dài của túi phình
o Đường kính lòng túi phình (khi bơm thuốc cản quang)
o Mối liên quan của túi phình với các động mạch chính xuất phát từ động mạch chủ bụng (động mạch chậu)
o Mối liên quan của túi phình với các tạng trong xoang bụng
o Sự tưới máu của các tạng (đặc biệt là đại tràng trái, đoạn đại tràng được cung cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới).

Phình động mạch chủ bụng với đường kính ngang thực tế, hình ảnh huyết khối trong lòng (màu xám), tạo ra lòng phình giả tạo (màu trắng)
   3-X-quang động mạch:
X-quang động mạch xoá nền (DSA- digital subtraction angiogiography) cho phép quan sát hình ảnh động mạch với độ phân giải cao.
DSA cung cấp thông tin về lòng của túi phình và của các động mạch nhánh (động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu). Các bất thường về giải phẫu của động và tĩnh mạch thận cũng có thể được phát hiện.
Khi có huyết khối trong lòng túi phình, thông tin về đường kính túi phình trên DSA sẽ không chính xác. Trong trường hợp này, CT có giá trị chẩn đoán cao hơn.
Trong trường hợp phình động mạch có biến chứng vỡ và tình trạng BN ổn định, có thể chỉ định DSA. Trên DSA, phình vỡ (khu trú) biểu hiện bằng hình ảnh thuốc cản quang hiện diện (khu trú ở ngoài lòng mạch). Để phát hiện thuốc cản quang ngoài lòng mạch, tốt nhất là chụp ở tư thế nghiêng hay chéo.
Khi BN đã có chỉ định phẫu thuật, DSA là chỉ định bắt buộc, nhằm đánh giá tình trạng của cây động mạch, giúp phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp.
   4-X-quang động mạch cộng hưởng từ:
- X-quang động mạch cộng hưởng từ với gadolinium, nếu có, sẽ thay thế cho X-quang động mạch thông thường. Hình ảnh mạch máu sẽ được thể hiện trong không gian ba chiều. Giá trị chẩn đoán, vì thế, sẽ cao hơn so với X-quang động mạch thông thường.
VI-Chỉ định điều trị ngoại khoa:
o BN có túi phình ≥ 5 cm đường kính và có thời gian sống còn lại hơn 2 năm: có chỉ định phẫu thuật.
o Nếu BN có nguy cơ phẫu thuật, phẫu thuật cũng được cân nhắc đến khi túi phình có đường kính lớn hơn 6-7 cm.
o BN có túi phình đường kính từ 4 cm đến nhỏ hơn 5 cm: có chỉ định phẫu thuật, nếu theo dõi trong vòng 6 tháng đường kính túi phình tăng hơn 0,5 cm.Bạn cũng có thể thực hiện một cuộc phẫu thuật ít xâm lấn hơn bằng cách can thiệp nội mạch. Bác sĩ sẽ gắn ống ghép nhân tạo vào đầu tận của một ống nhỏ (catheter) được đặt vào động mạch ở chân và luồn đến động mạch chủ. Ống ghép - ống được phủ bằng lưới kim loại - được đặt ở vị trí túi phình và được giữ chặt lại bằng những đinh ghim hoặc móc nhỏ. Ống ghép sẽ gia cố cho khu vực bị yếu của động mạch chủ để ngăn không cho túi phình bị vỡ.
- Thời gian phục hồi cho những bệnh nhân được phẫu thuật can thiệp nội mạch ngắn hơn so với bệnh nhân phải mở ngực hoặc mở bụng - từ 1 đến 2 tuần so với 6 tuần đối với mổ hở. Các nghiên cứu cho thấy rằng những người được can thiệp nội mạch cũng có tỷ lệ tử vong và biến chứng do túi phình thấp hơn.
***Điều trị phình động mạch chủ ngực
Nếu bạn bị phình động mạch chủ ngực, thường sẽ được phẫu thuật nếu như kích thước túi phình vào khoảng 5.5cm hay lớn hơn. Nếu bạn bị hội chứng Marfan hoặc có tiền sử gia đình bị bóc tách động mạch chủ, bác sĩ sẽ khuyên bạn nên phẫu thuật ngay cả khi túi phình có kích thước nhỏ hơn giá trị trên.
Đối với những người bị hội chứng Marfan, thuốc chẹn beta cũng được chứng minh là có tác dụng làm chậm lại tiến trình phát triển của túi phình động mạch chủ ngực.
VII-Phòng ngừa
Cần loại bỏ các yếu tố nguy cơ.
Change lifestyle: Tập luyện thể dục, ăn uống tốt và an toàn, tránh thuốc lá sẽ giảm nguy cơ hình thành túi phình động mạch. Nên khám sức khoẻ định kỳ. Khi có yếu tố nguy cơ nên yêu cầu được tầm soát bằng siêu âm động mạch chủ bụng.
Tài liệu tham khảo :
-ngoaikhoa.ttdt.bvndgd@gmail.com
- http://www.ykhoanet.com/
- http://www.diendanykhoa.com/