1. Chấn thương ngực kín

a) Chẩn đoán:

Chú ý khai thác kỹ bệnh sử, cơ chế chấn thương và thời gian từ khi bị thương cho đến khi nhập viện. Tất cả BN có tổn thương kết hợp, hoặc phối hợp, hoặc hôn mê, hoặc không khai thác được cơ chế chấn thương phải khám kỹ và toàn diện tránh bỏ sót tổn thương.

b) Chẩn đoán hình ảnh học:

- X quang cấp cứu có giá trị thiết thực: cho thấy chỗ gãy sườn, tràn khí – dịch màng phổi, tràn khí trung thất, dấu vỡ hoặc thoát vị hoành.

- CT scan ngực được đóng vai trò quan trọng trong các trường hợp khó, để phân biệt dập phổi và tụ máu nhu mô phổi; tổn thương các mạch máu lớn trong lồng ngực.

- Khí máu động mạch giúp theo dõi tình trạng suy hô hấp trong các tổn thương ngực.

2. Vết thương thấu ngực:

Khám tìm các dấu chứng và triệu chứng tổn thương màng phổi, phổi, khí quản, trung thất như trong chấn thương ngực kín. Tuy nhiên chẩn đoán dễ dàng hơn, dựa vào hướng dao, đạn gây nên thương tích và vị trí vết thương.

Phương pháp cũng tương tự như trong chấn thương ngực kín, nhưng cần phải theo dõi sát sao hơn. VT ngực chia làm 2 loại:

- Vết thương ngực hở: là vết thương thấu ngực còn thông thương với môi trường bên ngoài khi BN nhập viện. Lâm sàng nghe và thấy tiếng phì phò ngay vết thương và có hiện thở kiểu quả lắc đồng hồ sau mỗi nhịp thở. Nguyên tắc điều trị “biến vết thương ngực hở thành vết thương ngực kín ngay” nếu không, rất dễ đưa đến tử vong.

- Vết thương ngực kín: là vết thương thấu ngực được bịt lại bởi cục máu hoặc các cấu trúc cân cơ bên ngoài hoặc được tuyến trước xử lý (bít hoặc khâu  kín) lúc nhập viện.

3. Sơ cứu một bệnh nhân chấn thương ngực:

Mặc dù tỉ lệ tử vong cao, nhưng không phải chấn thương ngực nào cũng phải mở ngực, mà có hơn 80% các trường hợp chỉ cần các thủ thuật cấp cứu như khai thông đường hô hấp hoặc dẫn lưu màng phổi là đủ. Vì lẽ đó, đứng trước BN chấn thương ngực, phải nhận định ngay trường hợp tối khẩn; tình trạng huyết động tương đối ổn định hoặc ổn định. Từ đó có ưu tiên trong sơ cứu và cấp cứu:

- A: (airways) – bảo đảm sự thông thoáng khí đạo, cẩn thận với tổn thương cột sống cổ, gây ngưng thở đột ngột hoặc liệt tứ chi.

- B: (breathings) – bảo đảm sự trao đổi khí, giải quyết tổn thương đường hô hấp dưới (tràn khí – máu màng phổi lượng nhiều hoặc 2 bên). Dẫn lưu thật sớm, cho thở oxy ngay, nếu cần, giúp thở máy.

- C: (cardiac & circulation) – chọc hút để giải phóng chèn ép tim cấp trong từng giai đoạn, nếu có, chuyển thương nhanh đến nơi có điều kiện can thiệp sớm. Cầm máu ngay càng sớm càng tốt hoặc các phương tiện cầm máu tạm thời (chú ý các trường hợp mất máu nhiều trong lồng ngực và ổ bụng…). Bảo đảm tốt khối lượng tuần hoàn tối thiểu (bồi phụ đủ lượng dịch truyền lẫn máu nếu mất máu).

- D: (disability) – khám xét kỹ, đánh giá tình trạng chết não, tránh hồi sức một cách phung phí, tốn kém.

- E: (exposure) – cởi bỏ quần áo hoàn toàn, khám toàn diện, hầu tránh bỏ sót các thương tổn khác trên người của nạn nhân.

II. Tràn khí & tràn máu màng phổi do chấn thương:

1. Tràn khí màng phổi:

Tràn khí màng phổi là hiện tượng tích tụ khí trong khoang màng phổi, thường gặp trong chấn thương ngực kín hoặc vết thương thấu ngực. TKMP gây ra bởi sự đâm thủng trực tiếp từ xương sườn gãy, hoặc sự giảm tốc đột ngột, hoặc từ sự gia tăng đột ngột áp lực trong lồng ngực ngược lại nắp thanh môn đóng – sự gia tăng đột ngột này gây ra vỡ những phế nang và những tiểu phế quản gần dọc theo cây phế quản vào trung thất – nếu khí tích tụ trong trung thất đủ, màng phổi trung thất vỡ ra, gây TKMP.

Thông thường dự trên X quang người ta chia ra: TKMP lượng ít, trung bình và nhiều.

Nhưng để đánh giá tình trạng nặng nhẹ, người ta chia TKMP ra làm 3 loại:

- TKMP đơn thuần (simple pneumothorax).

- TKMP hở: đang phì phò (open pneumothorax).

- TKMP có chèn ép cấp hay còn gọi là TKMP áp lực (tension pneumothorax): đe doạ tính mạng BN và là cấp cứu khẩn đòi hỏi chẩn đoán ngay (tràn khí dưới da, mất âm phế bào, đẩy lệch trung thất và suy hô hấp cấp) và đặt DLMP không cần chụp X quang.

Lâm sàng: khó thở, hội chứng “1 tăng, 2 giảm” (Gõ vang; Sờ rung thanh giảm, Nghe âm phế bào giảm).

Chẩn đoán được khẳng định trên X quang ngực trước khi đặt DLMP nếu điều kiện BN cho phép.

Điều trị: dẫn lưu kín khoang màng phổi liên sườn 4 – 5 đường nách giữa và hướng ODL ra phía trước và lên trên.

2. Tràn máu màng phổi:

TMMP nguyên nhân thông thường do rách phổi, tổn thương bó mạch liên sườn, rách thành ngực, tổn thương động mạch phế quản, hoặc các mạch máu lớn trong ngực.

Chẩn đoán dựa vào:

- Triệu chứng toàn thân tuỳ vào lượng máu mất.

- Hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm; gõ đục; mất âm phế bào.

- Xác định trên X quang ngực thẳng, thường được chia thành 3 mức độ (lượng ít, trung bình, nhiều).

- Điều trị: đặt dẫn lưu màng phổi – thông thường máu chảy sẽ tự cầm và phổi nở lại tốt hơn 85% các trường hợp, còn lại 15% các trường hợp khác có chỉ định mở ngực cấp cứu. Trong tình huống cấp cứu nếu thể tích máu chảy ngay tức thì qua ống dẫn lưu trên 1000 ml, hoặc nếu máu chảy tiếp tục với số lượng quá 100 ml/h trong hơn 4 giờ, mở ngực nên được xem xét chỉ định.