MỤC TIÊU

Sau bài học, sinh viên có thể:

1. Mô tả được tần suất bệnh, giới, tuổi và 4 nhóm yếu tố thuận lợi gây bệnh trĩ.

2. Trình bày được 3 triệu chứng cơ năng chính và các triệu chứng thực thể của bệnh trĩ. 3. Trình bày được 4 độ trĩ nội.

4. Trình bày được 4 biến chứng của trĩ.

5. Chẩn đoán phân biệt được 2 nhóm bệnh với bệnh trĩ.

6. Trình bày được 5 phương pháp điều trị trĩ nội.

7. Trình bày được cách hướng dẫn dự phòng.

TỪ KHÓA

·  Táo bón   · Tăng áp lực ổ bụng   ·  Chảy máu trực tràng   · Sa trực tràng   · Trĩ sa

ĐỊNH NGHĨA

1. Trĩ nội xuất phát từ đám rối tĩnh mạch trĩ trên (superior hemorrhoidal plexus) ở  phía trên của đường lược. Thường có 3 búi chính ở các vị trí 3 giờ (trái), 8 giờ (phải sau) và 11 giờ (phải trước). Ngoài ra còn có các búi trĩ phụ nằm giữa các búi trĩ chính.

Các đám rối tĩnh mạch trĩ

2. Trĩ ngoại xuất phát từ đám rối tĩnh mạch trĩ dưới (inferior hemorrhoidal plexus) ở phía dưới đường lược, và do da che phủ.. Đám rối tĩnh mạch trĩ trên đổ về tĩnh mạch trĩ trên và hệ cửa, trong khi đó đám rối tĩnh mạch trĩ dưới đổ về hệ chủ. Hai đám rối này có thông nối với nhau.

3. Trĩ hỗn hợp: khi trĩ nội và trĩ ngoại liên kết với nhau gọi là trĩ hỗn hợp.4. Trĩ vòng: khi các búi trĩ chính và phụ liên kết với nhau. 

I. DỊCH TỄ HỌC

1. Tần suất:Bệnh trĩ là bệnh thường gặp ở mọi nước trên thế giới. Nhiều thống kê ở nước ngoài cho thấy tỷ lệ bệnh ở người trên 50 tuổi là 50% và có khoảng 5% dân số mắc bệnh trĩ. Ở Việt Nam, chúng ta chưa có thống kê về dịch tễ học của bệnh trĩ một cách đầy đủ. Nhưng qua số bệnh nhân được điều trị tại các bệnh viện và các bệnh lý như viêm đại tràng, lỵ, chắc chắn rằng bệnh trĩ cũng rất phổ biến trong cộng đồng. Sách y học dân tộc của chúng ta ghi nhận “Thập nhân cửu trĩ “ có nghĩa là “Mười người chín người bị bệnh trĩ“. Tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ, trong 5 năm từ 1 – 1997 đến 12 – 2001 có 156 bệnh nhân được điều trị ngoại khoa.

2. Tuổi: Xuất độ bệnh trĩ gia tăng theo tuổi. Nói cách khác, bệnh thường xảy ra ở người lớn tuổi, rất hiếm gặp ở trẻ em [2].

3. Giới: Tỷ lệ bệnh trĩ ở phái nam gấp đôi phái nữ [2].

4. Yếu tố thuận lợi:

   - Viêm đại tràng mạn tính và táo bón kinh niên : những bệnh nhân này mỗi khi đi cầu phải rặn nhiều, khi rặn áp lực trong trực tràng tăng lên gấp mười lần (Best và Taylor). Theo khảo sát dịch tễ học của Burkitt, chế độ ăn nhiều tinh bột và ít chất xơ sẽ gây bón và làm tăng áp lực trong xoang bụng và trong trực tràng và cuối cùng gây nên bệnh trĩ.

   - Tăng áp lực trong xoang bụng: Những bệnh nhân viêm phế quản mạn tính, dãn phế quản, phải ho nhiều; những bệnh nhân làm việc nặng như khuân vác, phải tăng áp ưc trong xoang bụng, do đó cũng dễ làm bệnh trĩ xuất hiện.

   - Tư thế đứng: khi nghiên cứu áp lực tĩnh mạch trĩ, người ta ghi nhận áp lực tĩnh mạch trĩ là 25 cm H₂O ở tư thế nằm, tăng vọt lên 75 cm H₂O ở tư thế đứng. Vì vậy, những người phải đứng lâu, ngồi nhiều như nhân viên bán hàng, thư ký bàn giấy, thợ may… dễ bị bệnh trĩ.

   - Chẹn tĩnh mạch: Ung thư trực tràng, u bướu vùng tiểu khung, thai nhiều tháng sẽ làm cản trở máu tĩnh mạch trở về tim cũng là những yếu tố nguyên nhân của bệnh trĩ. 

II. TRIỆU CHỨNG

A. Triệu chứng toàn thân: Triệu chứng toàn thân thường không rõ ràng trong đa số các bệnh nhân. Một số ít bệnh nhân có thiếu máu nhẹ. Rất hiếm gặp bệnh nhân bị thiếu máu nặng, đó thường là bệnh nhân bị tai biến điều trị theo phương pháp dân gian, điều trị tư.

B. Triệu chứng cơ năng:

1. Chảy máu: Là triệu chứng thường gặp nhất ( 94%, GS Nguyễn Đình Hối). Lúc đầu máu chảy kín đáo, có thể dính váo giấy vệ sinh hoặc có vài vệt máu dính vào cục phân cứng. Nặng hơn, máu có thể chảy thành giọt và thậm chí có thể chảy thành tia như cắt cổ gà. 

2. Sa trĩ: Cũng là một triệu chứng thường gặp. Dựa vào mức độ sa của trĩ nội, người ta chia ra làm 4 độ như sau:- Độ 1: Trĩ chưa sa ra ngoài ống hậu môn.- Độ 2: Trĩ sa ra thành búi, thường nhỏ khi đi cầu và sau đó tự lên được.- Độ 3: Trĩ sa ra dễ dàng khi rặn, làm việc nặng hoặc ngồi lâu, không tự lên được mà phải lấy tay đẩy lên.- Độ 4: Trĩ sa và không đẩy lên được.Trĩ sa độ 3 và độ 4 làm bệnh nhân rất khó chịu ở hậu môn và hậu môn thường bị ướt.  Phân độ trĩ nội 

3. Đau: Là triệu chứng ít gặp hơn. Đau có thể do:- Tắc mạch: trong búi trĩ xuất hiện các cục máu đông nhỏ. Bệnh nhân thường ngồi một bên mông.- Sa trĩ nghẹt: Làm búi trĩ phù nề, sưng to.- Nứt hậu môn đi kèm: nứt hậu môn cũng do phải rặn mạnh. Một khi có nứt hậu môn, bệnh nhân than rất đau.- Ổ áp-xe đi kèm: Ổ áp-xe nằm ngay dưới niêm mạc hay nằm trong hố ngồi hậu môn.

C. Triệu chứng thực thể:

1. Nhìn: Bệnh nhân ở tư thế chổng mông, để lộ hoàn toàn vùng tầng sinh môn. Thầy thuốc đứng đối diện, hai tay banh rộng hai mông để quan sát.

   - Trĩ nội: Độ 1 và độ 2 thường không nhìn thấy gì. Đối với trĩ độ 3 nếu banh rộng mép hậu môn hoặc yêu cầu bệnh nhân rặn mạnh, có thể thấy các búi trĩ màu tím, phồng lên, 3 vị trí của các búi trĩ chính ở 4, 8 và 11 giờ. Độ 4 các búi trĩ thường xuyên lòi ra ngoài, nếu sa nhiều và cả 2 bên trông giống như bông hồng.

   - Trĩ ngoại: Nhìn thấy ở rìa lỗ hậu môn những chỗ phồng lên, làm da mất nếp nhăn và tùy theo giai đoạn của bệnh có thể thấy biến chứng tắc mạch, nhiễm trùng hay xơ hóa tạo thành các mẩu da thừa (skin tags).

2. Sờ: Sờ nắn ngoài hậu môn vào các búi trĩ ngoại thấy mềm, ấn xẹp. Khi trĩ ngoại bị thuyên tắc, sờ có cảm giác các cục cứng, nhỏ và ấn đau.

3. Thăm trực tràng: Ngón trỏ miết nhẹ vào ống hậu môn, cảm giác được những chỗ hơi phồng lên, ấn nhẹ vào thì xẹp đi. Thăm bằng ngón tay, nếu không có kinh nghiệm rất khó phát hiệc được các búi trĩ. 

4. Soi hậu môn: Dùng ống soi hậu môn (anuscope), bôi dầu trơn và đưa vào ống hậu môn để quan sát các búi trĩ. Đây là phương pháp chẩn đoán chắc chắn nhất khi búi trĩ còn nằm trong ống hậu môn. Búi trĩ nội được niêm mạc phủ, có màu đỏ tím. Giai đoạn đầu thường có 3 búi trĩ chính ở 4, 8 và 11 giờ. 

III. BIẾN CHỨNG

1. Nhiễm trùng: Viêm nhú (papillitis) và khe (cryptitis) Biểu hiện lâm sàng bởi cảm giác nóng rát và ngứa ở hậu môn. Thăm trực tràng rất đau và thấy cơ thắt giãn nở kém. Soi hậu môn, thấy các nhú bị phù nề, màu trắng, các khe nằm giữa các búi trĩ bị loét nông, màu đỏ.

2. Nghẽn mạch (thrombosed): Khi có các cục máu đông được hình thành trong các búi trĩ.

   a. Trĩ nội: Đau nhiều, có cảm giác như có vật lạ nằm trong ống hậu môn. Thăm trực tràng, sờ thấy một cục tròn, nhỏ, cứng và rất đau. Soi hậu môn thấy những cục nổi lên, màu tím.

   b. Trĩ ngoại: Đau nhiều hơn trĩ nội thuyên tắc. Nhìn thấy một khối sưng phồng lên, màu xanh tái làm mất nếp nhăn da ở hậu môn. Sờ vào rất đau. Nếu được rạch sẽ thấy cục máu đông nhỏ bật ra và bệnh nhân thấy đỡ đau ngay. Nếu không được rạch, cục máu đông sẽ tiêu dần và vài ba tuần sau hình thành một mẩu da thừa hoặc cục máu đông bị hoại tử làm loét da gây chảy máu rỉ rả kéo dài.

3. Sa và nghẹt búi trĩ: Trĩ nội trong lòng ống hậu môn có thể bị sa ra ngoài và bị kẹt không trở vào ống hậu môn được. Khối trĩ bị nghẹt có thể một phần hoặc toàn bộ.

4. Xơ hóa: Các búi trĩ khi bị xơ hóa sẽ trở thành các mẩu da thừa. Mẩu da thừa không đau, không gây chảy máu, chúng chỉ gây vướng hoặc hơi khó khăn cho vệ sinh. 

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Với triệu chứng chảy máu cần phải phân biệt bệnh trĩ với các bệnh lý sau đây:

   - Ung thư đại - trực tràng.

   - Bệnh lý túi thừa đại tràng.

   - Polyp tuyến đại – trực tràng.

   - Viêm loét đại tràng.

   - Một số bệnh lý hiếm gặp khác.Tùy theo triệu chứng lâm sàng, có thể dùng nội soi trực tràng, đại tràng sigma, toàn bộ đại tràng hoặc chụp đại tràng.

2. Với triệu chứng một khối sa ở rìa hậu môn, cần chẩn đoán phân biệt trĩ nội sa với sa trực tràng. Trong sa trực tràng, khối sa dài 5, 7 cm hoặc hơn, niêm mạc trực tràng xếp theo vòng đồng tâm và có màu hồng. Trong khi đó, trĩ sa thành các búi như bông hồng không sa dài quá 1 vài cm. 

V. ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị trĩ có triệu chứng phải được cân nhắc trên từng bệnh nhân cụ thể. Mục tiêu điều trị là làm mất đi các triệu chứng của bệnh mà không để lại các biến chứng.Nói cách khác, nguyên tắc điều trị bao gồm những điểm sau đây:

   - Chỉ điều trị trĩ bệnh ly.ù 

   - Khi có ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động.

   - Không được gây tử vong và biến chứng nặng nề.

   - Chỉ phẫu thuật khi điều triï nội và làm thủ thuật thất bại hay có biến chứng.

A. Trĩ nội:

1. Điều trị nội khoa: Tất cả trĩ nội độ 1 và độ 2 đều có thể điều trị nội bằng các thuốc dùng tại chỗ và chế độ ăn.

   - Chế độ ăn nhiều chất xơ (rau, trái cây), uống nhiều nước.

   - Một số thuốc nhuận tràng đường uống hoặc bơm vào hậu môn, có thể dùng để giúp đi cầu được dễ dàng, chẳng hạn như Fructines, Forlax, Microlax, Normacol…

   - Các loại viên tọa dược hoặc kem bơm vào ống hậu môn chỉ có tác dụng giảm đau và làm săn (se) niêm mạc. Thuốc làm bền thành mạch.+ Daflon+ Mastu – S  và Mastu – S forte + Proctolog+ Procto- glyvenol+ Preparation - HĐối với trĩ nội sa, phù nề nhiều, nên thử đẩy nhẹ búi trĩ vào ống hậu môn, bôi thuốc làm săn niêm mạc, bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường và ngâm hậu môn bằng nước ấm.

2. Chích xơ (Sclerosing injection):

   - Nguyên tắc là chích dung dịch hoá học gây xơ ví dụ Phenol 5% trong dầu thực vật, hay Polidocalol vào lớp dưới niêm mạc vào mô đệm lỏng lẻo phía trên búi trĩ, thuốc sẽ gây viêm, xơ hóa và lành sẹo.

   - Kỹ thuật: Soi hậu môn, lấy 2ml dung dịch gây xơ chích phía trên đường lược ngay gốc búi trĩ nội vào lớp dưới niêm mạc.

   - Biến chứng: Loét, áp-xe, viêm tiền liệt tuyến và dị ứng với thuốc.

   - Chỉ định: Trĩ nội độ 1 và 2.

3. Cột bằng dây cao su (Rubber band ligation):- Nguyên tắc: Dây thun thắt vào gốc búi trĩ ngay vùng niêm mạc sẽ gây thiếu máu, hoại tử  và hóa xơ trong vài ngày.- Kỹ thuật: Soi hậu môn kẹp búi trĩ và cột dây thun bằng dụng cụ cột ( ligator) ngay gốc búi trĩ ở vùng niêm mạc. Nên cột mỗi lần một búi. Và sau   2 – 4 tuần sẽ làm tiếp.- Biến chứng: Đau nếu cột không đúng kỹ thuật – khi cột phía dưới đường lược. Ngoài ra, nhiễm trùng và chảy máu cũng có thể xảy ra. Chảy máu thường xảy ra vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 10.- Chỉ định: Trĩ nội độ 2 và 3.

4. Làm đông lạnh (Cryosurgery)

   - Nguyên tắc: Gây đông lạnh làm hoại tử búi trĩ.

   - Kỹ thuật: Soi hậu môn, đưa cryoprobe giữ lấy búi trĩ, mở máy phát ra nhiệt độ lạnh bằng CO₂ hoặc N₂O tới – 60 ⁰ – 150 ⁰ C trong vòng 10 – 15 phút. Có thể làm tất cả các búi trĩ trong một lần.

   - Biến chứng:  Bất tiện chính là chảy dịch ở hậu môn sau thủ thuật 3 giờ và có thể kéo dài 4 – 6 tuần lễ. Kế đó là biến chứng chảy máu, với xuất độ 3%. Ngoài ra kết quả tốt chỉ đạt từ 45% - 88%. Theo Goligher, thì tỷ lệ này là 70%.

   - Chỉ định: Trĩ nội độ 1 và 2.

6. Phương pháp treo hậu môn của Longo (Longo’s anopexy)

   - Đây là phương pháp mới, được Longo báo cáo lần đầu vào tháng 6 năm 1995. Đến  nay đã có trên 74000 ca được thực hiện bằng phương pháp Longo.

   - Nguyên tắc: cắt vòng niêm mạc trực tràng và nối qua hậu môn bằng dụng cụ 33 mm stapler. 

   - Chỉ định: trĩ nội độ 3 và 4 không có thuyên tắc, không có vết nứt.

B. Trĩ ngoại:

  Trĩ ngoại thường có biểu hiện trên lâm sàng vì thuyên tắc hoặc các mẩu da thừa (skin tags).1. Trĩ ngoại thuyên tắc: Gây tê và rạch lấy cục máu đông hoặc cắt trĩ.2. Mẩu da thừa: Chỉ phẫu thuật vì lý do vệ sinh và thẩm mỹ. 

VI. DỰ PHÒNG

1. Cấp 0: Tránh táo bón bằng uống đủ nước, chế độ ăn nhiều rau xanh và các loại trái cây tươi, đặc biệt là đu đủ, cam, quít, bưởi.

2. Cấp 1: Tuyên truyền người dân biết cách tránh táo bón và đi khám chữa các bệnh lý làm tăng áp lực ổ bụng như viêm phế quản, ho, viêm đại tràng..

3. Cấp 2: Hướng dẫn dân chúng biết cách phát hiện bệnh trĩ ở giai đoạn sớm như chảy máu trực tràng.

4. Cấp 3:

   - Phát hiện bệnh sớm.

   - Chỉ định đúng phương pháp điều trị cho từng loại trĩ.

   - Theo dõi và chăm sóc tốt sau mổ để phòng ngừa các biến chứng như hẹp hậu môn và kịp thời phát hiện các biến chứng nếu có.                                                 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1. Nguyễn Đình Hối: Bệnh trĩ. Bài giảng bệnh học ngoại khoa. Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 1988; 255 : 265

2. Nguyễn Đình Hối: Bệnh trĩ. Hậu môn trực tràng học. NXB Y Học 2002; 73 : 105 

3. M.- C. Marti: Hemorrhoids. Surgery of anorectal diseases. Springer – Verlag 1990; 56 : 75

4. Dương Phước Hưng: Bệnh trĩ. Bài giảng bệnh học ngoại khoa. Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 1998; 346 : 360

5. Thomas R. Russel: Anorectum, hemorrhoids. Current surgical diagnosis and   treatment 10^th ed 1994; 693 : 697

6. Ira J. Kodner et al: Colon, rectum and anus. Principles of surgery, 1999; 1295 : 1298.

7. Khía cạnh mới trong lĩnh vực điều trị hậu môn học. Hội nghị khoa học. ĐHYD TP Hồ Chí Minh 19-9-2001.