Trình bày cơ chế bệnh sinh, các yếu tố thúc đẩy dẫn đến hôn mê gan và điều trị hôn mê gan
I. Cơ chế bệnh sinh:
Còn chưa được sáng tỏ.
1. Độc chất thần kinh:
Gồm các chất NH3, Phenol, acid béo chuỗi ngắn, Mercaptan … tác dụng đa yếu tố nổi bật là NH3 gây hôn mê gan liên quan đến năng lượng tế bào hay dẫn truyền thần kinh.
2. Chất dẫn truyền thần kinh giao cảm giả:
Bình thường các xung động thần kinh được các chất sinh học tác động lên các synape dẫn truyền đi. Các chất sinh học đó là Acetylcholin, Catecholamin, Dopamin là các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm thật.
Trong hôn mê gan có sự gia tăng các acid amin thơm trong máu như Phenyl-alanin, Tyrosin, Tryptophan, Methionin, Glutamate, Aspartate; mà Phenyl-alanin và Tyrosin tăng sẽ dẫn đến:
- Ức chế hoạt động men Tyrosin Hydroxylase.
- Tăng tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm giả :
+ β phenyl-ethanol-amin.
+ Octopamin.
3. Hệ GABA – Benzodiazepine:
- Benzodiazepine có thể nội sinh (hiện diện trong mô não BN hôn mê gan) hay ngoại sinh (do dùng các chất trong nhóm Benzodiazepine như là thuốc an thần).
- GABA (Gamma Amino Butyric Acid) là chất ức chế thần kinh được thành lập trong ruột.
Benzodiazepine gắn vào thụ thể GABA làm mở kênh Clor, Clor đi vào trong tế bào thần kinh trung ương tạo điện thế hoạt động và hệ thần kinh trung ương bị ức chế như tác động của GABA.
II. Các yếu tố thúc đẩy:
Chỉ xảy ra ở bệnh gan mãn, có thể xếp làm 4 nhóm sau:
1) Các nguyên nhân làm tăng NH3 máu:
a. Xuất huyết tiêu hoá
Xuất huyết tiêu hoá do võ tĩnh mạch thực quản giãn:
- Máu vào ruột do tác động của vi khuẩn đường ruột tạo thành NH3 rồi đi vào máu, gan suy không chuyển được thành Urê.
- Làm giảm máu đến thận à tăng BUN à tăng NH3.
- Truyền máu, máu dự trữ có NH3 tăng theo thời gian:
+ 01 ngày → 170 µg%
+ 04 ngày → 330 µg%
+ 21 ngày → 900 µg%
b. Ăn nhiều đạm
Ăn nhiều đạm cũng làm tăng NH3.
c. Táo bón:
Vi trùng đường ruột phân huỷ urê thành NH3 đưa vào máu. Làm tăng sản xuất Mercaptan, Indol, Scatol.
d. Suy thận:
Suy thận làm tăng BUN à tăng NH3 máu.
2) Rối loạn điện giải và chuyển hoá
Hạ Kali máu, hạ Natri máu, kiềm máu, giảm Oxy máu, giảm thể tích máu.
3) Dùng các thuốc độc cho gan:
An thần, hạ sốt, lợi tiểu…
4) Hỗn hợp:
- Nhiễm trùng.
- Phẫu thuật.
- Có thêm bệnh gan cấp.
- Bệnh gan tiến triển.
- Thông nối cửa – chủ.
III. Điều trị:
Chủ yếu nhằm vào 2 mục tiêu:
+ Hạn chế hoặc điều trị các yếu tố thúc đẩy (bệnh gan mãn tính).
+ Làm giảm NH3 máu và các độc chất khác.
Điều trị hôn mê gan:
1. Chế độ giảm đạm:
Chế độ giảm đạm 0,5 – 0,75 g/kg/ngày (10 – 20g/ngày)
Đạm thực vật dễ dung nạp hơn đạm động vật, khi cải thiện tăng đạm 10 g mỗi 3 – 5 ngày, nếu có cải thiện tăng tiếp đến khi dung hợp (hôn mê gan cấp cần tăng hơn người bình thường để gan hồi phục; hôn mê gan mãn 1g/kg/ngày).
Có thể truyền dung dịch acid amin có tỷ lệ phân nhánh cao để giữ NH3 làm giảm NH3 máu.
2. Truyền đường ưu trương.
3. Tống xuất các chất cặn bả ra khỏi ruột.
Lactulose biến NH3 thành NH4 không hấp thu vào máu và làm tăng nhu động ruột gây tiêu chảy.
Liều dùng: lactulose 50% 15 – 30 ml 3 lần/ngày sau đó giảm liều sao cho tiêu 2 – 3 lần/ngày. Hoặc thụt tháo rất có hiệu quả trong trường hợp xuất huyết tiêu hoá.
4. Diệt vi trùng đường ruột
- Neomycin 2 – 4 g/ngày chia 4 lần trong 7 – 10 ngày.
- Hoặc Flagyl 0,25g x 3 lần/ngày trong 7 – 10 ngày.
- Hoặc thụt giữ với kháng sinh hoà tan trong 200 ml nước có nồng độ 1 – 2%.
5. Dung dịch acid amin với tỉ lệ phân nhánh cao
Mori-hepamin, amino-plasmal-hepa ít hiệu quả
6. Biện pháp mạnh tay
- Thay máu.
- Tuần hoàn chéo.
- Cắt đại tràng.
7. Ghép gan
Ghép gan hiệu quả chưa rõ ràng, còn đang được nghiên cứu.
8. Chống phù não (hôn mê gan cấp)
- Manitol 20% 1g/kg truyền nhanh, lặp lại 4 – 6 giờ.
- Barbituric hoặc Thiopental.
