Bệnh án nội-YK32
Written by Administrator
Jun 21, 2010 at 02:25 PM
Sv Nguyễn Anh Tuấn, Phan Thị Tài, Yb – k32
Đtdd: 01679491456, Email: tuannguyen1806@gmail.com
Họ và tên bn: Trần Thị Ghi, 75 tuổi, nữ,
dân tộc : Kinh, Địa chỉ: Long Mỹ, Hậu Giang. NV: 0h 12/06/2010 tại khoa cấp cứu BVĐKTW TP.CT

II. Lý do vào viện: sốt cao, ăn uống kém

1. Bệnh sử:

Cách nhập viện 12 ngày, BN bị Sốt vừa, ho khan ít, mệt nhiều, ăn uống kém, không phù, tiểu bình thường. BN đi khám và được điều trị ở BS tư nhưng các triệu chứng không giảm bớt --> nhập viện bệnh viện huyện Long Mỹ.
Sau 6 ngày điều trị, bệnh tiến triển nặng thêm:
- Triệu chứng nhiễm trùng rõ ràng hơn: sốt cao liên tục, ho khạc đàm nhiều (đàm đục), khó thở nhiều, tổng trạng suy sụp hơn, lơ mơ, không ăn uống
- Phù tăng dần: 2 tay, 2 chân và sau cùng phù toàn thân
- Vàng da thấy rõ hơn (trước đó người nhà không rõ có vàng da hay không), ngứa nhiều
- Thiểu niệu: ~ 500 ml/24h, 2-3 lần/ngày trong 5 ngày
- Tiểu tiểu dễ, không đau, không gắt buốt
BN được chuyển lên BVĐKTW TP.CT để được theo dõi và điều trị
2. Tiền sử:
- Viêm dạ dày cách 10 năm.
- Tăng huyết áp cách 2 năm.
- Điều trị viêm phế quản 3 lần/năm, >2 năm nay, thời gian < 2 tháng/năm.
3. Diễn tiến bệnh phòng – Tình trạng hiện tại:
+ Tại khoa cấp cứu: tổng trạng suy sụp, lơ mơ, sốt cao liên tục 390C, phù nhiều, sinh hiệu : Mạch :100l/ph, thở : 28l/ph, HA : 80/50 mmHg, SpO2: 88%
+ Khoa phổi – thận: 2h 12/06/2010
· 13/06 sau khi được chọc dịch màng phổi, BN giảm khó thở nhiều
· Tối 14/06 BN rơi vào tình trạng sốc nhiễm trùng, nhiễm độc, được điều trị hợp lý --> BN dần dần hồi tỉnh
· Tình trạng hiện tại: sau 4 ngày điều trị, BN tiểu khá (10 lần/ngày, khoảng 2000-2500 ml/24h), sốt giảm, còn mệt nhiều, tỉnh, tiếp xúc được.
4. Thăm khám: 19h 16/06/2010
- Tổng trạng: + tỉnh, tiếp xúc được, mệt nhiều, yếu
+ Da, niêm tái nhợt, da vàng, củng mạc mắt vàng nhợt, môi khô
+ Phù toàn thân mức độ nhẹ rõ ở tay, chân, phù mềm, ấn lõm, không đau
+ Sinh hiệu: M: 94l/ph, thở: 22l/ph, HA: 110/60 mmHg, t: 380C
BMI < 22

- Tim: + T1, T2 mờ, không tiếng cọ màng tim, không âm thổi bất thường
+ Tim loạn nhịp hoàn toàn
- Phổi: + Không khó thở
+ Không điểm đau khu trú
+ rale nổ 2 đỉnh phổi T và P
- Thận – tiết niệu: + chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
+ ấn điểm niệu quản trên và giữa (-)
- Bụng: mềm, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục, không điểm đau khu trú
Gan, lách sờ không chạm
- Họng: không viêm nhiễm
5. Tóm tắt:
- HC nhiễm trùng đường hô hấp dưới: sốt cao liên tục, ho khạc đàm nhiều (đàm đục), khó thở nhiều, ăn uống kém
- HC nhiễm độc: tổng trạng suy sụp, lơ mơ, sốt cao liên tục 390C, sốc nhiễm trùng
- HC suy tế bào gan: + vàng da, ngứa nhiều, ăn uống kém
+ phù nhiều: phù toàn thân, mềm, ấn lõm không đau

- Thiểu niệu: ~ 500 ml/24h, 2-3 lần/ngày trong 7 ngày
- HC thiếu máu : da, niêm tái nhợt, mệt nhiều, tim nhanh, thở nhanh
- Tim loạn nhịp hoàn toàn
- Tiền sử:
+ Viêm dạ dày cách 10 năm.
+ Tăng huyết áp cách 2 năm.
+ Điều trị viêm phế quản 3 lần/năm, >2 năm nay, thời gian < 2 tháng/năm.
6. Chẩn đoán sơ bộ:
- Viêm phổi biến chứng tràn dịch màng phổi và theo dõi nhiễm trùng huyết
- Thiếu máu mức độ trung bình
- Viêm gan cấp do thuốc
- TD suy thận cấp trước thận do nhiễm trùng, nhiễm độc thận – biến chứng của nhiễm trùng huyết

7. Chẩn đoán phân biệt:
- Lao phổi
- Viêm gan do siêu vi
- Suy thận cấp trước thận do thuốc NSAID
- Hội chứng thận hư
- Suy thận cấp sau thận
8. Cận lâm sàng đã có:

- Echo: dịch màng phổi 2 bên T và P lượng trung bình --> chẩn đoán xác định TDMP T và P lượng trung bình

- BNP 138 pg/ml < 500 --> khó thở nguyên nhân tại phổi

- Sinh hoá và tế bào DMP:Protein : 22,9 g/l , LDH: 440 U/l, 869 tb/mm3 (< 1000) với 80% Lympho, 20% Neutrophil --> dịch thấm. Nghĩ nhiều đến một viêm phổi biến chứng TDMP, ít nghĩ đến lao phổi (vì trong lao phổi là dịch tiết)

- Sinh hoá máu: 13/06/10
Ure: 15,7 µmol/l ↑ AST: 393 U/l ↑
Glucose: 4,4 mmol/l ALT: 189 U/l ↑
Creatinin: 169 µmol/l ↑
Protein TP: 49 g/l ↓
Albumin: 15 g/l ↓ CRP: 5,6 mg% --> viêm cấp
Na+ : 136 mEq/l
K+ : 3 mmol/l
Ca2+: 2,2 mmol/l
--> có tổn thương tế bào gan (viêm, xơ, K gan), ở đây tổn thương không tương xứng với mức độ độc tế bào gan đối với 1 viêm gan do thuốc (khi đó AST lên rất cao), nên em ít nghĩ đến viêm gan do thuốc, nghĩ nhiều đến viêm gan do siêu vi.
Protein, albumin máu ↓ nghĩ nhiều đến suy gan, xơ gan, K gan, hội chứng thận hư
--> có tổn thương thận, GRF ↓, nghĩ nhiều đến suy thận cấp.
Không có rối loạn điện giải.
- Sinh hoá: 14/06/10
Ure: 12,4 µmol/l ↑ LDH: 748 U/l ↑
Creatinin: 152 µmol/l ↑ CK: 52 U/l
Protein: 49 g/l ↓
Albumin: 17 g/l ↓
K+ : 3 mmol/l
- Anti-HAV (+)
HBV (-)
HCV (+)
Nghĩ nhiều khả năng BN có viêm gan do virus HAV, HCV
- Xét nghiệm đông cầm máu:
Fibrinogen: 0,72 g/l ↓
PT: 66% ↓
INR: 13,4s ↓
aPTT: 60s ↑
BN có hội chứng suy tế bào gan do viêm gan siêu vi
- Công thức máu:
HC: 3,31 tr HC/mm3 ↓ BC: 9410 BC/mm3 ↑
Hb: 10 g/l ↓ N: 76% ↑
Hct: 28 % ↓ M: 0,5%
MCV: 84,7 fl L: 19,2%
MCH: 30,3
MCHC: 35,8
--> thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ
--> BC tăng nhẹ, nghĩ đến nhiễm trùng, mức độ đáp ứng không tương xứng với một nhiễm trùng huyết.
Trên cơ địa BN 75 tuổi, nữ, trước đó vẫn khoẻ, không suy dinh dưỡng, không suy giảm miễn dịch, LS có tổn thương đa cơ quan, có đáp ứng viêm nhiễm cấp tính, em nghĩ BN có khả năng nhiễm trùng huyết.
- Tổng phân tích nước tiểu:
pH: 5
BC: (-)
HC: 50 tb/l *
Nitrit: (-)
Protein: (-)
--> loại trừ khả năng BN có viêm vi cầu thận-thận cấp, loại trừ hội chứng thận hư, loại trừ hoại tử ống thận cấp --> ít nghĩ đến suy thận cấp tại thận
BN không có nhiễm trùng đường thận – niệu – sinh sục --> loại trừ suy thận cấp sau thận
- Khí máu động mạch:
pH: 7,39
pCO2: 29,7 mmHg ↓
pO2: 156,4 mmHg ↑
HCO3- act: 17,6 ↓
--> tăng thông khí (BN được thở oxy 4l/h)

9. Chẩn đoán xác định:
Viêm phổi biến chứng TDMP, nhiễm trùng huyết
+ Suy thận cấp trước thận do nhiễm trùng huyết
+ Viêm gan do virus HAV, HCV
+ Thiếu máu mức độ trung bình
10. Tiên lượng: rất nặng. Cần điều trị chế độ ICU.