1.                 Các nguyên tắc chung của điều trị Digoxine:

1)    Không có một test lâm sàng nào cho biết một cách chính xác liều lượng digoxine cần cho bệnh nhân. Phải lấy sự đáp ứng của bệnh nhân làm mốc.

Một liều lượng tối ưu là liều đem lại tác dụng điều trị mong muốn mà không gây độc.

2)    Sự co bóp của cơ tim tăng tỷ lệ thuận với liều lượng của digoxine cho đến liều độc. Do đó, đối với bệnh nhân có nguy cơ ngộ độc cao thì liều nhỏ của Digoxine cũng có thể có ích lợi

3)    Liều tối ưu để điều trị CHF thấp hơn liều cần thiết để điều trị loạn nhịp tim trên thất: rung nhĩ, cuồng nhĩ.

4)    Trước khi cho Digoxine cần tìm hiểu xem bệnh nhân gần đây có đợt điều trị Digoxine nào chưa. Nếu không biết được chính xác, cần định lượng nồng độ digoxine trong huyết tương.

5)    Đo ECG cho bệnh nhân trước khi điều trị

6)    Kiểm tra chức năng thận, ion đồ

7)    Điều chỉnh lại các rối loạn làm tăng thêm tác dụng độc của digoxine.

8)    Cần lưu ý các yếu tố tương tác làm thay đổi dược động học dẫn đến làm thay đổi nồng độ digoxine trong huyết tương:

Thuốc làm thay đổi sự hấp thu digoxine:

·        Antacid                                                       ↓

·        Neomycine, Aminosalicylic acid                 ↓

·        Metochloropamide                                               ↓

·        Thuốc độc TB                                             ↓

·        Tetracycline, erythromycine                       ↑

·        Diphenoxylate có atropin                                    ↑

Thuốc làm thay đổi sự phân bố, chuyển hóa hay bài tiết digoxine:

·        Quinidine                                          ↑

·        Verapamil                                         ↑

·        Amiodarone                                                ↑       

·        Spironolactone                                  ↑

·        Triamterene                                                ↑

·        Quinine                                             ↑

9)    Lưu ý đến các tình trạng làm cơ tim tăng nhạy cảm với digoxine:

·        Giảm Kali máu: gây rối loạn về sự vận chuyển ion qua màng.

·        Giảm Mg

·        COPD: có lẽ do tình trạng giảm oxy máu

·        Bệnh tim căn bản càng trầm trọng thì ngưỡng ngộ độc digoxine càng thấp

·        Nhược giáp.

2.                 Phương cách cho thuốc:

2.1            Một số tính chất dược động học của Digoxine:

·        Hấp thu qua đường tiêu hóa: 80 – 85%

·        Thời gian bắt đầu tác dụng 15 – 30ph

·        Thời gian tác dụng tối đa 1,5 – 5h

·        Thời gian bán hủy 36h

·        Đào thải chủ yếu qua thận, một ít qua gan.

·        Tổng liều: 0,75 – 1,5mg (0,01 – 0,02mg/kg)

Lưu ý: thời gian bán hủy là 36h cho nên lượng thải đi của Digoxie trong một ngày là 1/3 tổng liều hiện đang có (đối với chức năng thận bình thường). Khi chức năng thận thay đổi tính theo công thức:

Lượng thải mỗi ngày (%) = 14% (lượng thải qua gan mỗi ngày)  + (Cl_Cr : 5)

2.2            Cách cho thuốc:

2.2.1    Điều trị tấn công (liều tấn công):

Đưa vào cơ thể một lượng digoxine tối ưu để cải thiện chức năng co bóp của tim đến mức có thể khống chế được tình trạng suy tim.

Liều tối ưu = tổng liều (tổng liều thường là: 0,01 – 0,02mg/kgP)

Có 02 cách tấn công:

(1) Tấn công nhanh: phương pháp cho digoxine sao cho trong người bệnh nhân có liều digoxine tối ưu trong 24h.

Chỉ định cho bệnh nhân suy tim tương đối nặng, cần được khống chế nhanh.

Đường dùng: uống hay tiêm tĩnh mạch

·        Cho bằng đường tĩnh mạch:

Liều đầu tiên: ½ tổng liều dự đóan (0,25 – 0,5mg)

Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân trong 6h (do digoxine có tác dụng tối đa sau 5 – 8h tiêm). Sự đáp ứng thể hiện: nhịp tim có giảm bớt, đở khó thở, tần số thở giảm, bệnh nhân có đi tiểu nhiều hơn,…

Nếu với liều đầu tiên mà bệnh nhân đạt được đáp ứng là cải thiện tình trạng suy tim rất nhiều thì chính liều đầu tiên là liều tối ưu của bệnh nhân. Chúng ta sẽ không còn tấn công tiếp mà chuyển sang điều trị duy trì.

Nếu tình trạng suy tim vẫn chưa được cải thiện như mong muốn thì chúng ta sẽ dùng liều thứ 2 = ¼ tổng liều dự đóan. Theo dõi 6 – 8h đánh giá đáp ứng của bệnh nhân. Nếu đáp ứng thì chuyển sang điều trị duy trì.

Sau chích liều thứ hai 6 – 8h mà bệnh nhân vẫn chưa cải thiện và chưa có dấu hiệu ngộ độc digoxine thì cho liều thứ 3 = ¼ tổng liều dự đóan. Theo dõi 6 – 8h.

Nếu sau 6 – 8h mà bệnh nhân vẫn chưa đáp ứng; chúng ta có 02 cách giải quyết trong trường hợp này: (1) thật sự, chúng ta đưa vào cơ thể bệnh nhân một lượng Digoxine tối ưu cho co bóp cơ tim chưa? 0,01 – 0,02mg/kg. Nếu đã đưa vào cơ thể bệnh nhân liều 0,02mg/kg, chúng ta không nên dùng thêm mà tăng cường các biện pháp khác: lợi tiểu (nếu thấy bệnh nhân quá tải thể tích tuần hòan nhiều), dùng thêm ACEI, hay tạm thời sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim khác. (2) Nếu thật sự chúng ta đã đưa vào cơ thể bệnh nhân lượng tối ưu mà tình trạng suy tim vẫn chưa cải thiện thì chúng ta xem xét thêm có những yếu tố nào can thiệp vào sức co bóp cơ tim của bệnh nhân: quá tải tuần hòan, THA, nhiễm trùng phổi, giảm oxy, các thuốc ức chế co bóp cơ tim, cường giáp,…

·        Cho bằng đường uống:

Liều lượng tương tự như phương cách cho đường tĩnh mạch.

Lưu ý: digoxine chỉ được hấp thu tối đa là 85% qua đường tiêu hóa.

(2) Phương pháp cho liều ngấm chậm:

Được chỉ định trong các trường hợpp suy tim không cấp cứu, không cần thiết phải khống chế tình trạng suy tim ngay.

Bệnh nhân sẽ được cho uống mỗi ngày 0,25mg.

Với chức năng thận bình thường, sau 7 ngày dùng thuốc bệnh nhân đã có trong người nồng độ thuốc tối ưu: 0,5 – 0,75mg.

Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân mỗi ngày

Thời điểm mà chúng ta thấy được sự cải thiện suy tim rõ chính là thời điểm chấm dứt điều trị tấn công để chuyển sang điều trị duy trì (thời điểm này khác nhau ở mỗi bệnh nhân)

Phương pháp cho liều ngấm chậm giảm được một cách đáng kể nguy cơ bị quá liều Digoxine.

2.2.2    Điều trị duy trì:

Điều trị duy trì là điều trị bổ sung cho lượng Digoxine thải ra khỏi cơ thể mỗi ngày.

Lượng Digoxine thải ra cơ thể mỗi ngày phụ thuộc: tổng liều đang có trong cơ thể bệnh nhân, chức năng gan và chức năng thận.

Thông thường liều điều trị duy trì:

·        Người lớn, trẻ tuổi: 0,25mg mỗi ngày

·        Người lớn: 0,125mg mỗi ngày.

Hướng dẫn điều trị suy tim của hiệp hội tim mạch Châu Âu:

          Suy tim mạn tính: 0,125 – 0,375mg mỗi ngày (chức năng thận bình thường); 0,0625 – 0,125mg mỗi ngày (già). Khi bệnh nhân suy thận thì các liều lượng phải điều chỉnh sao cho thích hợp.