Cơn hen phế quản đặc hiệu

1. Giai đoạn khởi phát:

Bắt đầu bằng triệu chứng báo trước: hắt hơi, ngứa mũi, ngứa họng, chảy nước mắt, đổ mồ  hôi, ho. Khó thở khi thở ra. Lúc đầu nhẹ, có tiếng khò khè, khó thở tăng dần BN ngồi chồm về phía trước để thở, vận dụng các cơ hô hấp phụ.

Khám phổi: nghe nhiều ran ngáy, ran ẩm và ran rít. Giai đoạn này chủ yếu là khó thở do co thắt phế quản, BN ho khan, chưa có đờm. Cơn khó thở giảm nhanh nếu điều trị bằng thuốc dãn phế quản.

2. Giai đoạn toàn phát:

Trong giai đoạn này có hiện tượng phù nề niêm mạc phế quản và tăng xuất tiết làm tắc lòng phế quản, cùng với co thắt phế quản làm cho lòng phế quản càng bị chít hẹp và BN khó thở nhiều hơn, ho nhiều hơn, ho có đờm, nghe phổi có nhiều ran ẩm to hạt bên cạnh ran ngáy và ran rít. Ở giai đoạn này, thuốc dãn phế quản ít hiệu quả, nếu không có thuốc chống viêm đi kèm.

Ở giai đoạn này với diễn tiến nặng BN có thể tím tái, rối loạn tri giác, vận dụng cơ hô hấp phụ nhiều, cơ ức đòn chủm, cơ cánh mũi, cơ duỗi cột sống biểu hiện bằng sự co rút trên xương ức, hố thượng đòn, cánh mũi phập phồng, cổ ngửa ra sau mỗi khi hít vào. BN khó thở thì thở ra cả thì hít vào. Thở ngắt quảng, trẻ nhỏ bú khó, khóc yếu.

Khám:

- Nhịp thở tăng, nhịp tim tăng.

- Lồng ngực căng phồng do ứ khí, có thể có tràn khí dưới da.

- Phế âm giảm do tắc khí đạo, nghe phổi có ran rít, ngáy rất ít có thể không nghe ran ẩm.

II. Cận lâm sàng:

1. Xét nghiệm xác định tắc nghẽn phế quản:

- Các xét nghiệm này chỉ thực hiện ở trẻ ≥ 5 tuổi, nên rất giới hạn chỉ định trong nhi khoa.

- Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên: FEV1 giảm > 15% so với chuẩn.

- Lưu lượng đỉnh: PEFR giảm 20% sơ với chuẩn.

- Đo FEV1 và PEFR trước và sau phun thuốc dãn phế quản 15 phút nếu chỉ số tăng ≥ 15% so với trước phun thuốc, xác định hen phế quản.

- Test đo độ nhạy cảm phế quản với Metacholine.

- Dung tích sống: VC không thay đổi nếu không có tổn thương phế nang.

- Hệ số Tiffeneau = FEV1/VC <75% à có tắt nghẽn phế quản.

2. Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán và điều trị:

- Xét nghiệm đàm: tìm tế bào viêm, tinh thể charcot leyden và vòng xoắn Cushman.

- Huyết đồ: Eosinophile tăng > 5%, giá trị tuyệt đối ≥ 400/mm³. Bạch cầu đa nhân trung tính tăng nếu có bội nhiễm.

- Phim phổi: có ứ khí, sẽ có hình ảnh: lồng ngực căng phồng, khoang gian sườn dãn rộng, vòm hoành hạ thấp, phẳng 2 phế trường tăng sáng có thể có tràn khí dưới da hoặc tràn khí trung thất. Tăng sinh tuần hoàn phổi.

- Khí máu động mạch: Nếu cơn hen phế quản nặng: PaO₂ giảm, PaCO₂ tăng, PH giảm.

- Đo nồng độ IgE toàn phần trong máu > 300 UI/ml

III. Phác đồ điều trị cắt cơn hen phế quản cấp:

1. Cơn hen phế quản nhẹ và trung bình:

a. Điều trị ban đầu

- Khí dung β₂ giao cảm 3 lần liên tiếp mỗi 20 phút nếu chưa cắt cơn.

- Thuốc Salbutamol 0,15 mg/kg/liều (tối thiểu 1,25 mg/lần, tối đa 5 mg/lần)

- Nếu cơn nhẹ hoặc không có máy khi dung có thể dùng bình định liều (MDI) 2 xịt mỗi 20 phút, lập lại 3 lần nếu chưa cắt cơn.

- Chỉ định corticoides uống khi:

+ Cơn hen phế quản trung bình.

+ Cơn hen phế quản nhẹ không đáp ứng hoặc đáp ứng không hoàn toàn sau liều β₂ giao cảm đầu tiên.

+ BN đang điều trị Corticoides hoặc có tiền căn cơn hen phế quản nguy kịch đã nằm khoa hồi sức.

b. Điều trị tiếp theo:

- Đáp ứng tốt: BN hết khó thở, không nghe ran rít SaO₂ ≥ 95%. Tiếp tục β₂ giao cảm khí dung hoặc MDI mỗi 4 – 6 giờ trong 24 giờ đầu.

Prednisone uống nếu được dùng trong 5 – 7 ngày.

- Đáp ứng không hoàn toàn: giảm khó thở còn nghe ran rít hoặc hết khó thở nhưng cơn tái phát trong vòng 3 giờ.

+ Khí dung β₂ giao cảm mỗi giờ (tối đa 3 giờ cho đến khi cắt được cơn).

+ Prednisone uống.

- Không đáp ứng = điều trị như cơn hen nặng.

2. Cơn hen phế quản nặng:

a. Điều trị ban đầu

- Thở oxy để duy trì SaO₂ 92 – 96%

- Khí dung β₂ giao cảm 3 lần liên tiếp mỗi 20 phút cho đến khi cắt cơn.

- Methyl Prednisolone: 1 – 2 mg/kg mỗi 6 giờ TM hoặc

Hydrocortisone 5 – 7 mg/kg mỗi 6 giờ TM.

b. Điều trị tiếp theo:

- Đáp ứng tốt:

+ Tiếp tục β₂ giao cảm khí dung mỗi 2 – 4 giờ trong 24 giờ.

+ Tiếp  tục Methyl prednisolone liều như trên trong vòng 48 giờ, sau đó giảm liều dần và thay thế bằng Prednisone uống trong 5 – 7 ngày.

- Không đáp ứng: (sau 1 giờ điều trị: nằm khoa hồi sức)

+ Tiếp tục khí dung β₂ giao cảm liên tục hoặc mỗi giờ cho đến khi cắt cơn.

+ Anticholinergic: Ipratropium 0,25 – 0,5 mg/lần khí dung mỗi 4 – 6 giờ.

+ Tiếp tục Methyl Prednisolone hoặc Hydrocortisone TM mỗi 6 giờ.

+ Cân nhắc β₂ giao cảm truyền TM.

+ Salbutamol:

* Liều tấn công 4 – 6 µg/kg truyền TM trong 10 phút.

* Liều duy trì 0,1 – 1 µg/kg/phút tăng dần mỗi 0,1 µg/kg/phút đến khi có đáp ứng.

* Liều tối đa 4 µg/kg/phút.

+ Terbutaline:

*  Liều tấn công: 10 µg/kg truyền trong 30 phút.

* Liều duy trì: 0,1 – 4 µg/kg/phút.

* Cân nhắc chích MgSO₄ TM.