Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị xuất huyết não màng não muộn
I. Lâm sàng:
- Bệnh thường khởi phát đột ngột, diễn tiến rất nhanh đến tình trạng suy sụp toàn thân, từ vài phút đến vài ngày tuỳ theo mức độ xuất huyết não màng não.
- Trước khi có đợt xuất huyết cấp, trẻ thường có biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu như: ọc sữa nhiều, bú kém hoặc bỏ bú, bức rứt, khóc thét…
- Dù xuất huyết ở đâu, trên lâm sàng XHNMNM có 2 hội chứng sau:
+ Hội chứng thiếu máu cấp: da xanh, niêm nhợt, thiểu niệu
+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ:
- Thần kinh:
* Tri giác thay đổi: lừ đừ, ngủ li bì, lơ mơ hoặc bức rức, khóc thét khi bồng bế trẻ.
* Giảm hoặc tăng trương lực cơ.
* Co giật: co gồng khu trú hoặc toàn thân.
* Sụp mí mắt, đồng tử dãn không đều 2 bên, phản xạ ánh sáng giảm.
* Thóp phồng căng.
* Rối loạn điều hoà thân nhiệt. Sốt cao có thể gặp trong trường hợp tổn thương não nặng do xuất huyết.
Trường hợp nặng:
* Hôn mê.
* Bệnh nhi có tư thế mất não: co cứng liên tục, gồng cơ, bàn tay nắm chặt xoay trong, cẳng tay duỗi, gồng và duỗi toàn thân.
* Đồng tử dãn không còn phản xạ.
* Liệt mềm 4 chi.
- Hô hấp:
* Rối loạn nhịp thở, rên rỉ tím tái từng cơn.
* Cơn ngừng thở > 15 giây (thở không đều)
- Tim mạch:
* Rối loạn nhịp tim.
* HA hạ, kẹp.
II. Cận lâm sàng:
1. Huyết học:
- Hct giảm, HC giảm.
- Thời gian prothrombine (TQ) kéo dài.
- Thời gian thromboplastine (TCK) kéo dài.
- Taux de Prothrombin giảm.
2. Sinh hoá:
- Toan chuyển hoá, PO2 giảm, PCO2 tăng.
- Đường máu giảm.
- Bilirubine gián tiếp/máu tăng đưa đến vàng da.
3. Chọc dò dịch não tuỷ:
Trước đây chọc dò dịch não tuỷ là xét nghiệm thường quy để chẩn đoán XHNMN. Chọc dò dịch não tuỷ chỉ có thể phát hiện xuất huyết nhiều dưới màng nhện và loại trừ chẩn đoán viêm màng não mũ. Ngày nay, xét nghiệm này được hạn chế đến mức tối đa và dần được thay thế bằng các xét nghiệm ít xâm lấn hơn.
Dịch não tuỷ trong XHMNM:
- Màu sắc: đỏ, màu vàng nếu xuất huyết cũ.
- Hồng cầu: > 200 HC/mm3 (> 500 HC/mm3 có màu đỏ)
- DNT đỏ, không đông. Không đỏ: không loại trừ.
Phân biệt chạm mạch với XHNMN:
Barnhart và cộng sự đã đề nghị sử dụng dạng Fluorescein 10% tiêm TM cùng lúc với chọc dò dịch não tuỷ liều: 0,08 ml/kg.
- Nếu chất này xuất hiện trong dịch não tuỷ: chạm mạch.
- Ngược lại không tìm thấy trong dịch não tuỷ là do XHNMN (có thể là trong não thất hoặc dưới màng nhện).
Phương pháp này không xác định được vị trí xuất huyết mà phải cần đến các phương pháp khác (US, CT…)
4. Chụp não cắt lớp điện toán (CT brain scanning)
Chẩn đoán rất chính xác XHNMN ngay cả khi trên lâm sàng không có triệu chứng. CT có thể đánh giá lượng xuất huyết, vị trí, não thất có bị dãn hay không.
5. Siêu âm xuyên thóp (Transfontanel Ultrasonography – US)
- Phương pháp này được xem là vô hại đối với trẻ sơ sinh, không cần dùng thuốc an thần hay gây mê, thực hiện được nhiều nơi kể cả ngay giường bệnh và cũng không tiếp xúc với tia xạ nhiều như trong CT.
- Trong XHNMN sơ sinh, siêu âm vừa có giá trị trong chẩn đoán, vừa có giá trị trong tiên lượng tử vong và di chứng. Tuy nhiên siêu âm vẫn có thể không phát hiện được vị trí XHNMN khi có xuất huyết trong nhu mô não.
- Phân độ XHNMN dựa trên siêu âm:
+ XHNMN nhẹ:
* Độ I: chỉ xuất huyết ở vùng mô đệm sinh sản.
* Độ II: xuất huyết trong não thất, không dãn não thất.
+ XHNMN trung bình:
* Độ III: xuất huyết trong não thất, có dãn não thất.
+ XHNMN nặng:
* Độ IV: xuất huyết trong não thất và nhu mô não.
Hiện nay, US và CT là 2 phương tiện được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định XHNMN.
III. Điều trị:
1. Điều trị đặc hiệu:
Vitamin K 5 mg liều duy nhất cho mọi cân nặng TM/TB.
2. Điều trị hỗ trợ:
a) Chống thiếu máu:
- Truyền máu:
+ Cho tất cả trẻ có Hct < 30%.
+ Chọn máu tươi toàn phần.
+ Lượng 10 – 20 ml/kg.
+ Kiểm tra Hct sau truyền máu.
- Nếu không thiếu máu: truyền huyết tương tươi.
- Khảo sát tình trạng đông máu, nếu cần thiết truyền đúng yếu tố khiếm khuyết.
b) Chống phù não:
- Thông khí tốt, hút đàm nhớt, đặt NKQ giúp thở sớm bằng oxy.
- Nằm đầu cao 300.
- Giảm lượng nước nhập trong 2 ngày đầu, lượng nước nhập chỉ cần đạt đến 50 – 75% nhu cầu. Đến ngày thứ 3, lượng nước trở về bình thường.
- Thuốc chống phù não: lợi tiểu, manitol, corticoide...
c) Chống co giật:
- Chống co giật bằng Phenobarbital 20 mg/kg TMC, sau đó duy trì 5 mg/kg/ngày dùng 1 lần.
- Thời gian điều trị tối đa 1 tuần. Nếu chưa khống chế được co giật, cần phải hội chẩn bác sĩ nội thần kinh.
