I. Một số hình giải phẫu:

Một số lát cắt:
Lát cắt dọc

Lát cắt ngang:
Lát cắt chéo hạ sườn : Cho 3 nhánh tĩnh mạch trên gan:

Lát cắt hạ sườn

 
Lát cắt chéo
Phân biệt tĩnh mạch cửa- chủ:Thành có hồi âm ?

A/:Các tổn thương cư trú lành tính của gan
1/Nang gan :
+ Hay gặp độ 1 – 5% trong siêu âm.
+ Tỷ lệ nữ / nam lã 4 / 1
+ Hầu như không có triệu chứng lâm sàng.đôi khi nang lớn 8 – 10 cm gây đau thượng vị.
+ xuất độ tăng theo tuổi.
+ Hình ảnh :
Là Echo trống , tròn , bờ rõ thành mỏng , đôi khi có vách.
Siêu âm là kỹ thuật tốt để khảo sát nang gan . Tuy nhiên phải khảo sát tiếp nếu thấy bất thường khác như có vách hay độ Echo không thuần nhất.

Chẩn đoán phân biệt :Nang cực trên thận phải. Ta phải thay đổi tư thế bệnh nhân.
Các cấu trúc mạch máu trong gan.
Cổ túi mật( Chạy uốn khúc ).
Hoại tử trung tâm của một u đặc.
2/ U mạch máu ( Hemangioma ):
+ U lành tính hay gặp với xuất độ 6 %.
+ Tỷ lệ nam / nữ là 4,5/ 1.Đa số một ổ , độ 10% đa ổ với kích thước thường < 3 cm.
+Hay ở gan phải , dưới vỏ và gần tĩnh mạch trên gan.
+ Hình ảnh :Hình ảnh bờ đều rõ , tăng âm mạnh đồng nhất , không bao giờ có Halo sign.
Trường hợp u lớn có thể có Echo hỗn hợp do ( giảm âm trung tâm ) do hoại tử.

3/ Tăng sinh cử trú dạng nốt :( Focal nodula hyperplasia )
+ Hay gặp ở phụ nữ > 40 Tuổi. Tăng khi bệnh nhân dùng thuốc ngừa thai( Theo : textbook of diagnostic ultrasonography của tác giả Sandra. )
+ bệnh nhân không có triệu chứng , u hay gặp ở thùy phải.
+ Tổn thương là sự hợp nhất của tế bào gan bình thường – Tế bào kupffer , thành phần ống mật và mô liên kết.
+ Hình ảnh : tổn thương tăng âm nhẹ , đa số đồng âm so chủ mô gan
Dấu gián tiếp : thấy các mạch máu bị đẩy.

Tăng âm và có sẹo trung tâm.
Chẩn đoán phân biệt cần có : Tổn thương ác tính hoại tử

4/ U tuyến ( liver cell adenoma )
+ hay gặp ở phụ nữ trẻ có liên quan tới thuốc ngừa thai.
+Đôi khi có đau hạ sườn phải do xuất huyết trong u.
+ Tổn thương có thể một ổ hay đa ổ,
+ Trên siêu âm la tăng âm với trung tâm là giảm âm.
Nếu tổn tương bể gây xuất huyết sau phúc mạc.
Độ 80% có hìmh ảnh tăng âm và 20% hình ảnh giảm âm.
73% ở thuỳ phải và 13% ở thuỳ trái

B/ MỘT SỐ BỆNH HAY GẶP :
1/ Nhiễm mỡ gan ( The fatty liver )
Là sự tích tụ mỡ trong tế bào gan ( Hơn 7 % )
Nguyên nhân :
Nhiễm độc : Như uống rượu , Halothane , Tetracycline.
Dinh dưỡng : Như béo phì – thiếu dinh dưỡng – Nuôi ăn tĩnh mạch.
Chuyển hóa : Như Đái đường .
Hình ảnh :Gan lớn – tăng âm và các cấu trúc mạch máu khó quan sát
Hình ảnh không đặc hiệu và thay đổi từng tuần.
Có tác gỉa còn phân ra độ 1 -2 – 3.

Một số nguyên nhân gây gan sáng ( Causes of diffuse increase liver echognic).
Acute alcoholic hepatitic – Viral hepatitis.
Chú ý : Focal fatty -> lầm u gan ( Các mạch máu không bị đẩy ).

2 Viêm gan ( hepatitis )
Nguyên nhân :
+ Nhiễm trùng : Như Virus – Vi khuẩn – Sán. Ở hoa kỳ tới 40% do virus B và 20% là a và 20% không A không B
+ Nhiễm độc : rượu – Hoá chất – Dược phẩm.
Hình ảnh :gan lớn ( Hepatomegaly ) - gan tối ( dark liver ) – tăng sáng portal vein.
Chú ý : không đặc hiệu cho chẩn đoán US.

3/ xơ gan ( cirrhosis ):

Hình ảnh có thể bình thường. Hay lớn gan trái.
Bờ gan lồi lõm với các hạt lớn hơn 3 mm.
Ascites và tăng áp tĩnh mạch cửa ( đường kính > 12 mm ).
Chú ý : Chẩn đoán có thể khó.

4/ Ap xe gan sinh mủ ( Pyogenic abscess )
Đừơng vào :
Qua hệ mật : do viêm – sỏi
Qua hệ cửa : do viêm ruôt thừa – Đại tràng.
Do tiếp cận : Chấn thương xuyên thấu – Loét
Có thể không rõ căn nguyên
Lâm sàng : sốt đau hạ sườn phải – viêm màng phổi hay ói mửa – Tiêu chảy.
Vi khuẩn đa số là E.coli
Hình ảnh :Rất đa dạng theo giai đoạn của bệnh.
Kích thướ vài cm  lớn. Thường là giảm âm , có thể thấy dịch hay khí.

 5/ Amebic abscess :
Chẩn đoán dựa vào tiền sử viêm đại tràng do amip.
Hình ảnh giảm âm , không có võ bao rõ.

Các hình ảnh khác

1/ H.C.C : Thấy các ổ giảm âm giải rác

3/ Túi mật sứ ( Porcelain )

4/ Phình động mạch chủ khi cắt dọc và ngang:

5/ Dãn đường mật trong và ngoài gan:

C/TÚI MẬT VÀ ĐƯỜNG MẬT:
1/ Giải phẫu đường mật trong gan:
Chia 2 nhánh phải và trái , có thể thấy trên siêu âm nếu có tắc.
chạy song song với hệ cửa.
2/ Giải phẫu đường mật ngoài gan :
Nhánh ( p ) và nhánh ( t ) hợp lại với nhau thành ống gan chung ( CHD = common Hepati Duct ) với đường kính độ 2 – 2.5 mm
CHD kết hợp với Cystic duct tạo thành CBD
( common Bile duct ) đường kính độ 3 mm nhỏ
hơn khi đo trên PTC ( Chụp mật qua da = Percutaneous
Transhepatic Cholangiography )
Khảng 95% bệnh nhân có CBD < 4 mm.
Sau cắt túi mật ( Cholecystectomy ) thì đường kính CBD
Và HBD lớn hơn trước phẫu thuật ( Chú ý ).
3/ Giải phẫu túi mật
Chiều dài trung bình 7 – 10 mm , thường nhỏ hơn 13 cm
Đường kính ngang < 3 cm , thuờng < 4 cm.
Chú ý : Kích thước túi mật tăng theo tuổi nhưnh thành
Túi mật không đổi.
Ở trẻ em: Chiều dài độ 3.5 cm và đường kính độ 1 cm
Thành dày < 1 mm.
4/ chuẩn bị và kỹ thuật:
+ bệnh nhân nhịn ăn từ 8 – 12 giờ
+ Có thể nín thở để xóa mờ cơ hoành , hít sâu để đưa khối gan và mật xuống thấp
+ cắt hạ sườn hay liên sườn.
+ Chú ý : Trên một lát cắt không thấy được toàn bộ túi mật.
5/ Hình ảnh bệnh lý :
A/ Sỏi túi mật :
+ Chiếm độ 15% dân số. Ở châu âu hay do béo phì – Thuốc giảm lipide máu
Ở châu á do ký sinh trùng
+ Nữ gặp nhiều hơn nam.Thành phần sỏi chủ yếu do Cholesterol + bilirubinate Ca
+ Tần suất tăng theo tuổi , trẻ em có thể có nhưng hiếm.
+ Độ 10% sỏi có chứa Calcimu nênh có thể thấy trên phim Xquang.
+ Sỏi trên 3 mm có thể có bóng lưng -> thấy trên US

Bóng lưng
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán tốt :Có bóng lưng + qua 2 mặt cắt vẫn thấy sỏi.
Chẩn đoán phân biệt :Sỏi đôi khi khó phát hiện do hơi ruột.
- Polype
- Thành túi mật dày nhô vào lòng túi mật.
- Hơi ruột.( Thay đổi trong lúc khảo sát )
Hạn chế khi khảo sát : bệnh nhân béo phì – Nhiều sẹo ổ bụng – Sỏi nhỏ và nhiều hơi đường ruột.

 
Biến chứng sỏi mật là túi mật tích nước và viêm túi mật cấp
B / Viêm túi mật cấp :( Acute cholecystitic)
+ Thành túi mật dày > 5 mm
+ Dấu Ultrsound Murphy sign ( + ).
+ Tụ dịch quanh túi mật trường hợp nặng.

+ Viêm túi mật đa số do sỏi ( Có thể vô khuẩn hay vi trùng ).
+ Độ 5% viêm túi mật kgông thấy sỏi.
+ Bệnh nhân có thể tích túi mật > 70 ml thì 55% có viêm túi mật
Nếu túi mật hình trụ thì thể tích là :
V = 0.196 x H x ( AP + rộng ) với H là chiều dọc và AP là chiều trước sau
Nếu là hình ellipsoid thì thể tích là
V= Pi/ 6 ( H x AP x Rộng )
Một số nguyên nhân gây dày thành túi mật :
- Sinh lý : do ăn no
- Bệnh lý viêm : Như viêm , AIDS , Corhn’s disease.
- Không do viêm : Như Carcinoma , Leukaemia , giảm Albumin máu , suy tim …
C/ POLYPES:
- Dễ chẩn đoán nhầm gỉa u ( pseudotumor ) như polyp do viêm , cholesterol polype , Adenomyomas.
- Đặc trưng trên siêu âm là cấu trúc có phản âm trong lòng túi mật và cố định trên nhiều lát cắt ( Không có bóng lưng ).Các u lành tính của túi mật là Lipoma , fibroma , myoma , carcinoid và hemangioma là hiếm gặp.

 Chú ý : adenoma polyps được mô tả bởi hội chứng peutz – jegher có 10% là nhiều polyps và 10% biểu hiện carcinoma  Nên cho chụp CT kiểm tra.
D/ CARCINOMA

-Là u ác tính cao của hệ tiêu hóa , đặc điểm di căn nhanh và sớm so lâm sàng.
- Nữ > 4 lần so nam , tăng theo tuối.Hay ngoài 60
- Có sự liên quan tới sỏi ( 80% - 90% ).
- Chẩn đoán thuờng bỏ sót cho tới khi có ‘ dày ’ thành cư trú và di căn xảy ra
- Hình ảnh tren US là khối u đặc trong lòng túi mật.