_{BS. Phong, BS. Nguyên.}

1. Mục đích:

Khảo sát hình thái và chức năng hệ niệu.

2. Chỉ định:

Trong tất cả các trường hợp bệnh lý của hệ niệu khi cần chẩn đoán phân biệt hay chẩn đoán nguyên nhân (sỏi niệu, u, chấn thương, viêm nhiễm, bẩm sinh).

3. Chống chỉ định:

Chống chỉ đinh bắt buộc: mất nước.

Chống chỉ định tương đối: Suy thận, dị ứng với iode, đa u tủy, thai nghén.

4. Phương pháp:

Nguyên lý của phương pháp dựa vào tính thải trừ thuốc cản quang qua đường tiết niệu.

4.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân dùng chế độ ăn nhẹ (chế độ ăn ít xơ, ít sinh hơi) trước khi chụp 1 - 2 ngày, nhịn ăn và nhịn uống trước khi chụp 6 - 12 giờ.

Thụt tháo hoặc dùng thuốc nhuận tràng (thuốc xổ) cho sạch phân và hết hơi trong ruột.

Cho bệnh nhân uống thuốc nhuận tràng trước khi chụp 1 ngày. Dùng thuốc nhuận tràng tốt hơn thụt tháo ruột vì thụt tháo nhiều khi để lại trong ruột nhiều bóng hơi.

Ngay trước khi chụp bệnh nhân phải đi tiểu để đảm bảo là bàng quang hết nước tiểu.

Ổn định tâm lý bệnh nhân.

Tránh chụp bụng có sử dụng chất cản quang trước đó 5 - 7 ngày.

Việc chuẩn bị bệnh nhân càng hoàn hảo càng tốt. Điều này góp phần không nhỏ vào chất lượng của phim UIV.

4.2. Kỹ thuật:

Chuẩn bị thuốc kháng dị ứng, thuốc cản quang, bộ dụng cụ ép niệu quản cùng các dụng cụ bổ trợ khác (khay hạt đậu, bơm và kim tiêm,…).

Phim thứ 1:

Chụp phim bụng không chuẩn bị (KUB) ngay trước khi chụp phim UIV nhằm:

– Xem qua hình dáng, vị trí, kích thước, đường bờ, hướng trục của thận.

– Xem các yếu tố KV, mAs (thông số kỹ thuật) cài đặt phù hợp không.

– Xem ruột có được sạch phân và hơi hay không.

– Xem có gì bất thường ở đáy phổi, ống tiêu hóa, cơ thắt lưng, cột sống, xương chậu, đầu trên xương đùi,… hay không.

Sau đó hỏi xem bệnh nhân trước đây có bị phản ứng với thuốc cản quang hay không.

Test nhạy cảm đối với thuốc cản quang. Nếu bệnh nhân không có phản ứng gì với thuốc, tiến hành tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch và chụp các phim tiếp theo.

Phim thứ 2:

Chụp trong phút đầu tiên tính từ khi tiêm thuốc hoặc ngay khi vừa tiêm xong thuốc cản quang, khảo sát thì thận đồ (Nephrogram). Khảo sát nhu mô thận.

Phim thứ 3:

Chụp 05 phút sau khi tiêm thuốc cản quang, khảo sát thì bài tiết sớm (pyelogram). Khảo sát đài – bể thận.

Phim thứ 4:

Chụp 15 phút sau khi tiêm thuốc cản quang. Khảo sát bể thận – niệu quản.

Phim thứ 5:

Chụp 30 phút sau khi tiêm thuốc cản quang. Khảo sát bàng quang.

Có thể chụp thêm các phim khác tùy thuộc vào yêu cầu của chẩn đoán.

* Thuốc cản quang:

Thuốc cản quang sử dụng là Iode tan trong nước.

Liều trung bình ở người lớn khoảng 20 – 30g. Tổng liều iode trong 24 giờ ≤ 60g. Nên tiêm liều lớn 400 mgI/kg trọng lượng cơ thể với tốc độ nhanh, tốt nhất là 10 ml/s.

Chú ý tốc độ tiêm, liều dùng, các yếu tố nguy cơ, phản ứng dị ứng, cách dự phòng và xử trí.

Một số thuốc cản quang sử dụng:

– Ultravist 300. Lọ chứa 50 ml nồng độ 300 mgI/ml.

– Xenetix 300. Lọ chứa 50 ml nồng độ 300 mgI/ml.

– Telebrix 35. Lọ chứa 50 ml nồng độ 350 mgI/ml.

5. Phân tích phim:

5.1. Phim trước bơm thuốc: phân tích giống như phim KUB.

5.2. Phim sau bơm thuốc: luôn luôn so sánh, đối chiếu qua lại giữa các phim UIV chụp ở những thời điểm khác nhau và với phim KUB.

Khảo sát hình thái:

5.2.1. Nhu mô thận:

Khảo sát hình dáng, vị trí, kích thước, đường bờ, hướng trục của thận. Đo kích thước thận và khảo sát vị trí thận theo thận đồ được xem là chính xác nhất.

5.2.2. Đài thận:

thường có ba nhóm lớn: trên - giữa - dưới. Mỗi đài chia ra 3 - 4 đài nhỏ. Đài thận nhóm trên ngang mức xương sườn D12. Đài thận có hình trăng lưỡi liềm rồi thu nhỏ lại ở từng cổ đài thận.

5.2.3. Bể thận:

Chú ý vị trí, kích thước và hình dạng bể thận. Bẻ thận nối tiếp với 3 nhóm đài thận lớn. Bể thận có hình tam giác (hình phễu), phía trên cong lồi, phía dưới lõm. Bể thận đổ vào niệu quản ở ngang L2. Bể thận (P) nằm thấp hơn bể thận (T) khoảng 2 - 4 cm.

5.2.4. Niệu quản:

Bình thường niệu quản có hình không liên tục do nhu động. Niệu quản dài khoảng 25 - 30 cm, đường kính 7 mm. Chú ý 3 đoạn hẹp niệu quản sinh lý và vị trí của niệu quản.

5.2.5. Bàng quang:

Bờ đều, mềm mại, ranh giới rõ ràng và ở phía trên xương mu.

Dung tích bàng quang bình thường. Dung tích sinh lý của bàng quang khoảng 150 - 300ml. Lúc bí tiểu dung tích có thể lên đến 3 - 4 lít.

5.2.6. Các hình ảnh bất thường hệ niệu:

- Hình dãn nở.

- Hình lồi.

- Hình khuyết.

- Hình teo hẹp và/hay cắt cụt.

Khảo sát chức năng:

Khảo sát chức năng thận (tương đối) dựa vào các yếu tố sau:

– Thời gian hình ảnh nhu mô thận, đài thận hiện lên.

– Mức độ đậm đặc của thuốc cản quang trong hệ thống đài – bể thận.

– Hình thái của đài thận

UIV khảo sát đài thận-bể thận

 UIV-khảo sát bể thận-niêu đạo

UIV khảo sát bể bàng quang

HÌNH ẢNH X QUANG VÀI BỆNH LÝ HỆ NIỆU

1. Bất thường bẩm sinh:

1.1. Thận:

Số lượng: một, hai, ba thận.

Vị trí: Thận lạc vị vào vùng thắt lưng, chậu, tiểu khung.Thận xoay,…

Kích thước:

- Thận to: Thận phì đại bù trừ cho thận bên kia (bị bệnh hay không có).

- Thận nhỏ: Thiểu sản toàn bộ hay khu trú.

Trục thận: Thận hình móng ngựa trục thận hình chữ V (hướng xuống dưới, vào trong).

1.2. Đài - bể thận:

Bể thận, niệu quản đôi: một hay hai bên, toàn bộ hay một phần.

1.3. Niệu quản:

Đường đi:

- Niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ dưới.

- Niệu quản đổ lạc chỗ vào âm đạo.

Khẩu kính:

- Niệu quản lớn.

- Túi dãn niệu quản.

Số lượng: niệu quản đôi.

2. Sỏi hệ niệu:

Có hai loại: cản quang và không cản quang.

Sỏi ở vị trí nào sẽ lồng khuôn với hệ niệu tại đó.

Nhiệm vụ X quang là khảo sát vị trí, số lượng, kích thước, tính chất cản quang của sỏi; khảo sát chức năng hệ niệu, tham gia hướng dẫn điều trị.

KUB:

– Thấy sỏi cản quang nằm trên đường đi của hệ niệu.

– Kích thước, số lượng.

– Tính chất cản quang tùy từng loại sỏi:

+ Sỏi canxi (cản quang), 75%: calcium oxalate, calcium phosphate.

+ Sỏi cystine (ít cản quang), 2%: cystine.

+ Sỏi không cản quang: acid uric (10%), xanthine (hiếm).

– Hình dạng sỏi:

+ Calcium phosphate: đồng tâm.

+ Calcium oxalate: hình gai.

+ Magnesium ammonium phosphate: sỏi san hô (sừng nai).

– Vị trí của sỏi:

+ Sỏi san hô đóng khuôn theo xoang đài – bể thận.

+ Sỏi niệu quản thường đơn độc, hình tròn hay bầu dục.

+ Sỏi bàng quang thường hình tròn, có các viền đồng tâm, nằm giữa.

– Chẩn đoán phân biệt sỏi hệ niệu với các cản quang đậm độ vôi khác:

+ Sỏi túi mật.

+ Đóng vôi hạch mạc treo.

+ Vôi hóa tiền liệt tuyến.

+ Vôi hóa tĩnh mạch chậu:

UIV:

– Xác định sỏi (đặc biệt sỏi không cản quang), vị trí sỏi, thay đổi hình thái hệ đài – bể thận, niệu quản, chức năng thận.

– Thận đồ chậm, kéo dài do tắc nghẽn.

– Thuốc cản quang nằm trong niệu quản bị dãn ở phần trên chỗ tắc do sỏi.

– Phần dưới chỗ tắc: kích thước niệu quản thường hẹp.

  sỏi cản quang thận phải dạng san hô

3.3. U hệ niệu:

3. U thận, nang thận:

3.1. Carcinome tế bào thận (RCC):

thấy các dấu hiệu bành trướng của u trên phim UIV:

+ Đường bờ thận to ra hoặc xóa hẳn hình dáng của một số thùy.

+ Các đài bể thận bị đè đẩy lệch hướng, chèn ép, kéo dài hoặc bị cắt cụt.

+ Có thể thấy bể thận bị xâm lấn (hình khuyết trong bể thận, bờ không đều).

+ Vôi hóa nhỏ trong u (10%).

u cục trên thận (P)

 3.3.1.2. Nang thận đơn thuần:

Trên phim UIV:

- Vùng thấu quang thường tròn, đều.

- Bờ thận lồi.

- Hệ đài – bể thận bị lõm tròn.

- Nang to có thể cho hình ảnh “mỏ chim”.

nang thận trái

 3.2. U niệu quản:

+ Hình khuyết, sáng, bờ không đều trong lòng niệu quản.

+ Trong u niệu quản thấy dãn sau nơi hẹp → hình ảnh “ly có chân” hay dấu Bergman.

+ Niệu quản đoạn gần trên chỗ hẹp dãn do ứ đọng nước tiểu trước nơi hẹp.

+ Hiếm khi thấy các vôi hóa.

 u niệu quản trái
3.3.3. U bàng quang:

+ Chụp bàng quang thấy hình khuyết nhiều thùy, hoặc hình đoạn cứng, bờ bàng quang bị co kéo.

+ Nếu thấy niệu quản dãn to chứng tỏ có thâm nhiễm vùng lỗ niệu quản.

+ Bề mặt khối u hiếm khi vôi hóa.

+ Thâm nhiễm lớp mỡ quanh bàng quang (± ).

3.3. Bệnh lý nhiễm trùng: UIV

3.3.1. Viêm thận bể thận cấp:

+ Thường bình thường (75%).

+ Đôi khi thận to ra so với các phim trước đây.

+ Rối loạn chức năng thận một bên (giảm và chậm ngấm thuốc).

+ Các đài thận mảnh, hình ảnh giống như bị đè ép do nhu mô thận phù nề và do lượng nước tiểu ít.

+ Có thể có khí (do vi khuẩn tạo khí).

3.3.2. Viêm thận bể thận mạn:

Các sẹo hóa ở nhu mô thận dẫn đến:

+ Kích thước thận giảm.

+ Bờ thận lõm, khúc khuỷu không đều, co kéo.

+ Nhu mô thận mỏng.

+ Các nhú đài thận bị co kéo → hình cắt cụt (phẳng), hình chùy (lồi).

+ Các đài thận dãn với đường bờ mềm mại.

viêm thận bể thận phải mạn tính

3.3.3. Viêm bàng quang:

Vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Escherichia coli > Staphylococcus > Streptococcus > Pseudomonas,…

Yếu tố thúc đẩy:

+ Chấn thương.

+ Bàng quang thần kinh.

+ Sỏi.

+ U.

Hình ảnh X quang:

+ Dầy niêm mạc bàng quang.

+ Giảm dung tích bàng quang.

+ Mỡ quanh bàng quang dạng sợi, mảnh.

viêm bàng quang mạn tính

 3.3.4. Lao hệ niệu: UIV

3.3.4.1. Lao thận:

Thường gặp mthận bị một bên (70%) hơn hai bên (30%).

Giai đoạn sớm: Không thấy bất thường rõ.

+ Dấu hiệu sớm nhất là dấu gậm nhấm đài thận: Bờ đài thận không đều, nham nhỡ.

+ Đôi lúc thấy vôi hoá.

+ Hoại tử, casein hoá, vỡ vào hệ thống góp, tạo các hang không đều.

+ Mất nhu mô, sẹo, xoắn các đài giống viêm đài bể thận không do lao

+ Chít hẹp các đài nhỏ (hình cắt cụt), hay rộng khu trú, gây ứ nước khu trú.

Giai đoạn cuối: thận bị phá hủy toàn bộ, vôi hoá .

3.3.4.2. Lao niệu quản:

Bị nhiều nơi, niệu quản cứng và ngắn (hình ống nước, hình xâu chuỗi) do hẹp nhiều nơi.

3.3.4.3. Lao bàng quang:

+ Bàng quang co rút, dung tích nhỏ.

+ Niêm mạc không đều (phù, u hạt).

+ Có thể có phản xạ trào ngược bàng quang-niệu quản.

+ Dấu hiệu đi kèm (lớn hay vôi hoá tiền liệt tuyến, áp-xe cơ thắt lưng).

3.4. Chấn thương hệ niệu:

3.4.1. Chấn thương thận:

KUB: có thể gặp

- Gãy xương sườn, cột sống.

- Hình mờ quanh thận (máu tụ hoặc túi nước tiểu) kèm xóa bờ cơ thắt lưng.

- Cong vẹo cột sống (chiều lõm hướng về bên đau).

- Các dấu hiệu của tắc ruột (quai ruột canh gác,…).

UIV:

- chậm ngấm thuốc thf thận đồ.- Chậm bài tiết do thận bị phù nề

- Di lệch các đài thận, thoát thuốc từng đám ra ngoài (máu tụ trong thận).

- Máu tụ dưới bao có thể ép mạnh bờ nhu mô thận.

- Hình khuyết trong nhu mô thận do cục máu đông, hình thoát thuốc ra ngoài từ bể thận.

chấn thương thận trái