MỤC TIÊU HỌC TẬP  Qua bài này  sinh viên có thể:

1. Nêu được các đặc điểm dịch tể học của VTSN.
2. Trình bày các nguyên nhân của VTSN hỏa khí và VTSN thời bình.

1. Trình bày các tổn thương giải phẩu bệnh của VTSN.
2. Trình bày sinh lý bệnh của VTSN.
3. Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của VTSN.
4. Nêu cách điều trị ban đầu và điều trị chuyên khoa ngoại thần kinh.
5. Nêu các biến chứng của VTSN.

 NỘI DUNG BÀI GIẢNG 

1. ĐẠI CƯƠNG

  Vết thương sọ não (VTSN) là những tổn thương da đầu, xương sọ, màng não và mô não làm cho mô não thông với bên ngoài. 

• VTSN do hỏa khí được báo cáo rộng rãi trong thời chiến.
• Edwin Smith Papyrus 1700 BC, người Ai Cập báo cáo 4 ca lõm sọ điều trị bằng cách để hở vết thương và đắp vết thương với mỡ.¹⁶
• Hippocrates 460-370 BC khoan sọ điều trị dập não, nứt sọ, và lõm sọ.
• Galen 130-210 AD, điều trị VTSN cho dũng sĩ giác đấu, đã nhận biết sự liên quan giữa vị trí vết thương và mất vận động.
• Thời Trung cổ ít có phát triển.
• Thế kỷ 17, Richard Wiseman khuyến cáo lấy máu tụ DMC và các mảnh xương vụn; tiên lượng vết thương sâu xấu hơn vết thương nông.
• Những tiến bộ về điều trị VTSN giữa thế kỷ 19 liên quan đến những công trình của Louis Pasteur (1867), Robert Koch về vi trùng (1876), và Joseph Lister (1867) về vô trùng; những tiến bộ này đã giảm tỉ lệ nhiễm trùng và tử vong.
  1. DỊCH TỂ HỌC

  - Xuất độ: 

• VTSN đã tăng trong 20 năm qua, VTSN do hỏa khí là nguyên nhân chấn thương đầu quan trọng ở Hoa kỳ (35%); mỗi năm có khoảng 150.000 ca VTSN và 30.000 ca tử vong. Theo Paillard JE⁷, trong cuộc chiến ở Marseille có 21 ca VTSN trên 1200 bệnh nhân chấn thương đầu; H. Cairn ở Anh tỉ lệ VTSN khoảng 5-10% thương binh chuyển từ mặt trận về.
• Trong chiến tranh Iran-Iraq từ năm 1981-1987 có 379 ca VTSN hỏa khí.
• Trong nghiên cứu VTSN thời bình, D.t.Tùng et al.¹⁴, hồi cứu trong năm 2002 có 118 bệnh nhân

  - Tuổi: cũng như chấn thương sọ não kín đa số xảy ra ở tuổi trẻ từ 15-40; theo D.T.Tùng,¹⁴ lứa tuổi chính bị TSN là 11-30.  - Giới: đa số là nam, chiếm 88,9% trong lô nghiên cứu của D.T.Tùng.¹⁴

1. NGUYÊN NHÂN

  Có thể chia vêt thương sọ não thành 2 loại: VTSN do hỏa khí  thường gặp trong thời chiến và VTSN thời bình.

1. VTSN hỏa khí: do các viên đạn và mảnh đạn từ các loại vũ khí khác nhau như mìn, lựu đạn, hỏa tiễn v.v. tốc độ cao và phá hủy mô não lớn.
2. VTSN thời bình: do các vật sắc nhọn như dao, nĩa, đinh; tai nạn giao thông, vết thương do mảnh dạn tốc độ thấp như súng săn, súng hơi v.v.

  Theo D.T. Tùng¹⁴, qua 118 ca VTSN thời bình tại BVCR, tai nạn giao thông chiếm 75,4%, 17,9% do vật săc nhọn, 5% do tai nạn lao động-sinh hoạt, chỉ có 1,7% do hỏa khí. 

1. GIẢI PHẨU BỆNH

  Theo Paillard JE⁷, các cấu trúc từ da đầu đến mô não đều bị tổn thương.  - Da đầu:

• vết thương da đầu luôn luôn có ngoại trừ vết thương đi qua mặt, hốc mắt.
• Vết thương thường rỏ hoặc một lổ nhỏ phải cạo tóc mới thấy được.
• Da đầu thường bị dập, bờ rách nham nhở trộn lẩn với tóc, đất cát, tóc.
• Nếu vết thương xuyên có lỗ vào lỗ ra; lỗ vào thường nhỏ hơn lỗ ra.
• Vị trí vết thương cần lưu ý có liên quan đến xoang tĩnh mạch, xoang hơi.
• Tình trạng mất da, lóc da đòi hỏi tạo hình xoay vạt da.
• Lớp cân da đầu (galea) có vai trò che phủ tốt cần lợi dụng lớp này để khâu kín da. 

  - Cơ: cơ thái dương có thể bị tụ máu, dập; cắt lọc rộng tổn thương cơ không ảnh hưởng đến máu nuôi.  - Xương sọ:  Luôn bị  vở hoàn toàn (cả bảng ngoài và bảng trong).

• Khi mảnh đạn di chuyển tốc độ cao thẳng góc với xương sọ, xuyên qua xương sọ đi vào sâu trong mô não tạo nên vùng dập não hình chóp, trong đó có nhiều mảnh xương vụn, cuối đường hầm là mảnh đạn, sát ngay lỗ vào có độ nhiễm cao vì đi qua da.
• Vết thương tiếp tuyến: tổn thương bảng sọ trong nhiều hơn bảng ngoài, các mảnh xương của bảng trong đi vào trong mô não 2-3 cm, vùng dập não hình nón rộng hơn vết thương thấu não.

  Các tổn thương xương sọ có thể đi từ lỏm sọ đơn giản đến vở nát hộp sọ.  - Màng não:

• Màng cứng có thể rách thành đường hoặc mất rộng, bờ rách nham nhở, dập nát, có thể kèm chảy mạch máu màng cứng.
• Màng nhện-màng nuôi

  Tổn thương màng này có tầm quan trọng trong sẹo não, chảy dịch não tủy.  - mô não:

• Mảnh đạn hay mảnh xương vở xé rách mô não tạo hình chóp nón: gồm mô não dập, ổ chảy máu, mảnh xương vụn, dị vật, mảnh đạn ở cuối đường hầm, các mảnh xương thứ phát nằm rải rác hình rẻ quạt, ổ dập có thể sâu tới chất trắng của trung tâm bầu dục.
• Chấn động
• Phù não: ban đầu khu trú quanh đường đi của mảnh đạn, xảy ra 1-2 giờ  sau VTSN.

  Phân loại VTSN hỏa khí theo Lê xuân Trung¹³, Paillard JE ⁷.

• Vết thương thấu não: vết thương có lỗ vào, mảnh đạn ở trong mô não.
• VT xuyên não: có lỗ vào và lổ ra, xuyên một bán cầu hay hai bán cầu.
• VTSN tiếp tuyến.
• Vêt thương vào não thất
• VTSN có thươn tổn các xoang hơi.
• VTSN có tổn thương xoang tĩnh mạch.
• VTSN kèm máu tụ.
• VTSN nhiễm trùng.

  Nguyễn thọ  Lộ, qua 295 ca VTSN hỏa khí trong chiến tranh Tây nam; VT thấu não 83,05%, VT xuyên não 7,46%, VT tiếp tuyến 9,49%. 

1. SINH LÝ  BỆNH

  Hệ quả  sinh lý bệnh của VTSN tùy thuộc vào cơ chế của chấn thương bao gồm tính chất của hỏa khí, năng lượng tác động vào hộp sọ, vị trí cũng như đặc điểm của đường đi trong sọ. VTSN cũng gây ra 2 loại tổn thương nguyên phát và thứ phát. Tổn thương thứ phát xảy ra sau thời gian; chuổi phản ứng sinh hóa bắt đầu khi lực cơ học phá vở tế bào thần kinh gây phóng thích các men, phospholipid, các chất acit amin kích thích như Glutamate, Calcium, các gốc tự do làm tổn thương tế bào thêm.4.1. Vết thương hỏa khí  VTSN do hỏa khí  có thể gây tổn thương mô não qua 3 cơ chế (1) xé rách và dập não (2) tạo hốc (3) sóng chấn động gây nên chấn thương rộng hơn.Bảng 1. Ảnh hưởng của viên đạn qua sọ.⁹

  Trong VTSN hỏa khí , mức độ tổn thương mô não phụ  thuộc vào nhiều yếu tố (1) động năng truyền ào (2) đường đi của mảnh đạn và mảnh xương qua mô não (3) áp lực trong sọ tăng (4) tôn thương thứ phát.  Động năng của viên đạn E= ½ mV².   Tốc độ  viên đạn< 250 m/s (súng tay) gây tổn thương xé  rách mô não theo đường hơi lớn hớn hơn đường kính của viên đạn.  Khi tốc độ  viên đạn > 750 m/s (súng quân đội, súng máy), gây thương tổn thêm như sóng chấn động và hốc tạm thời.  Khi viên  đạn xuyên qua hộp sọ, mô não bị phá hủy  được chảy ra  ngoài theo lổ vào hay lổ ra hoặc bị ép trong đường đạn đi. Hốc vĩnh viễn lớn hơn 3-4 lần đường kính của viên đạn, trong khi hốc tạm thời có thể lớn đến 30 lần đường kính viên đạn và gây tổn thương những mô ở xa đường đi của mảnh đạn.  Tổn thương thứ phát: Theo Rosenberg⁹, các tổn thương thứ phát do viên đạn qua mô não:Bảng 2.  Các tổn thương thứ phát theo Rosenberg⁹.    - Áp lực trung bình động mạch (MAP)

• ban đầu tăng (những giây đầu)
• trở vê giới hạn.

   - Áp lực trong sọ

• đầu tiên tăng.(những giây)
• Sau đó giảm (phút)
• Tăng chậm

   - Ngưng thở  - Phù não do mạch máu  - đông máu rải rác nội mạch 4.2. VTSN do vật sắc nhọn  Vết thương thường xảy ra ở xương sọ mỏng như xương trần hốc mắt, xương thái dương. Khác với VTSN hỏa khí, thương tổn trong loại vết thương này giới hạn theo đường đi của vết thương, không có vùng hoại tử hướng tâm và không có tổn thương lan tỏa.  Vết thương hố thái dương có thể  gây tổn thương thàn kinh nặng vì xương thái dương mỏng và gần trung não và các mạch máu lớn trong sọ. Vết thương bạch khí gây tử vong 17% theo nghiên cứu của Villiers¹⁶, do tổn thương mạch máu và tụ máu trong não.

1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
   1. Bệnh sử: hỏi bệnh nhân và thân nhân tìm hiểu:

• Nguyên nhân gây ra: vết thương hỏa khí, vết thương bạch khí, tai nạn giao thông v.v.

• Thời gian xảy ra: xác định vết thương sớm, hay có khả năng nhiễm trùng đến trể.
• Tri giác bệnh nhân có hôn mê, động kinh, yếu liệt?
• Bệnh nhân thuận phải, hay trái.
  1. Tiền sử : nội khoa, ngoại khoa.
  2. Khám:
• Toàn thân: tổng trạng
• Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
• Khám đầu: cần cạo sạch tóc xem toàn bộ da đầu; quan sát vết thương là bước quan trọng, xem kích thướt rộng hay nhỏ, vị trí ở vòm sọ hay thông với hốc mắt; cóa chảy dịch não tủy  hay mô não qua vết thương (dấu hiệu chắc chắn VTSN); không được thám sát vết thương bằng dụng cụ; sờ vết thương ít có giá trị có thể thấy máu tụ dưới da, sọ lỏm hoặc có mảnh xương rời.
• Xương mặt và xoang hơi khác.

  - Dấu thần kinh khu trú:  Thay đổi tùy theo vị trí của vết thương ở vùng có chức năng quan trọng hay ít:

• Tri giác theo điểm Glasgow.
• Đồng tử: kích thướt và phản xạ ánh sáng.
• Vận động: có liệt nữa người
• Cảm giác
• Thần kinh sọ: các dây V, VII, III, IV, VI v.v.
• Ngôn ngữ: tổn thương thùy thái dương bán cầu trội.
• Dâu gồng cứng mất não/mất vỏ chèn ép thân não.

1. CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm: huyết học và hóa học.

• CTM, Hct%, Hgb.

• Đường huyết, ure huyết, ion đồ.
• Độc chất: đo nồng độ rượu, thuốc á phiện.
  1. Hình ảnh học
     1. X Quang sọ tiêu chuẩn:
• Tư thế: Thẳng, Nghiêng, Towne giúp đánh giá tổn thương xương sọ, mảnh hỏa khí, mảnh xương vụn, dị vật v.v.
• Vị trí của vết thương, vị trí của mảnh xương đối với lổ vào và lổ ra.

   6.2.2. CT Scan đầu

• Ngay sau khi hồi sức hô hấp tuần hoàn: cho phép đánh giá tổn thương hộp sọ, các mảnh hỏa khí, máu tụ trong sọ v.v.
• Khảo sát cửa sổ xương: đánh giá tổn thương xương sọ, nền sọ, và hốc mắt. 

1. X Quang ngực, cột sống .
2. Chụp mạch máu não, CT- mạch máu: đánh giá tổn thương mạch máu như túi phình động mạch, thông động-tĩnh mạch.

1. CHẨN ĐOÁN

  Chẩn đoán VTSN dựa vào bệnh sử, lâm sàng và CT Scanner đầu.

1. BIẾN CHỨNG

  Các biến chứng sau VTSN là nhiễm trùng, liệt thần kinh, động kinh, dò dịch não, tổn thương mạch máu.

1. Nhiễm trùng

• viêm màng não có tỉ lệ 11%,¹⁶  thường xảy ra trong tuần lễ đầu.

• nhiễm trùng da đầu, viêm xương sọ.
• áp xe não: xảy ra sớm 8-10 ngày sau gây thoát vị não, chảy mô não qua vết thương; sau xử trí ban đầu không triệt để.
• áp xe não muộn có thể xảy ra sau 10 năm, hoặc đến 38 năm ¹⁶, thường do dị ật còn lại trong mô não.

8.2. Liệt thần kinh  Thường gặp VTSN ở vùng chức năng cao:

• VT vùng rãnh trung tâm: liệt nữa người đối bên.
• VT thái dương trái: liệt nữa người và á khẩu.
• VT thùy trán: thay đổi hành vi, cá tính, vô cảm.

8.3. Động kinh  Tần xuất động kinh do VTSN do hỏa khí thường cao hơn CTSN kín, từ 32-51%;¹⁶ trong chiến tranh Triều Tiên là 40%.⁹8.4. Dò dịch não tủy  Chảy dịch não tủy phối hợp vở nền sọ, viêm màng não xảy ra sớm (1 tuần) là 20% và muộn là 57%.8. 5. Tổn thương mạch máu

• túi phình động mạch thường gặp trong VTSN do vật sắc nhọn. Du Trevon nghiên cứu 350 bệnh nhân, 130 ca được chụp mạch máu não; đã có 12% có túi phình động mạch do chấn thương, cần xử trí ngay để tránh chảy máu gây tử vong.¹²
• dò động mạch cảnh-xoang hang.

1. ĐIỀU TRỊ

9.1. SƠ CỨU

• Sơ cứu của bệnh nhân VTSN nói chung giống như CTSN kín, bao gồm:
• bảo đảm đường hô hấp thông suốt: đặt nội khí quản bệnh nhân GCS<=8, thở oxy 100%.
• duy trì HA >= 90 mmHg, truyền Natri Clorua 0,9%.
• cố định cột sống cổ/bệnh nhân mê.
• Mannitol  20% 1,5 g/kg/TTM nhanh 20 phút khi có dấu thoát vị não.
• cầm máu vết thương: khâu hay kẹp vết thương bằng agrafe, không được rút vật nhọn cắm vào đầu.
• rửa vết thương bằng dunh dịch sinh lý.
• băng vết thương bằng gạc vô trùng, tránh vòng qua cằm và cổ.
• cho kháng sinh: KS kháng Penicillinase như Nafcillin, Augmentin.
• huyết thanh ngừa uốn ván (SAT).
• ghi nhận tình trạng thần kinh và chuyển bệnh nhân sớm đến trung tâm ngoại thần kinh.
• không nên: rửa vết thương bằng thuốc sát trùng (cồn iôt), không cho kháng sinh trực tiếp vào vết thương, không thăm dò vết thương bằng dụng cụ phẩu thuật, không băng ép, không dùng thuốc an thần gây ức chế hô hấp.¹³

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Aarabi B. Causes  of infections in Penetrating Head wounds in the Iran-Iraq war. Neurosurg. 25 (6),1989, 4p.
2. Houdart R. Plaies cranio-cerebrales. Dans : Patel  J-C eds., Pathologie chirurgicale, Paris : Masson et C^ie, tonne I, 1971, p 292-295.
3. Kirkpatrick JB, Maio VD. Civilian gunshot wounds of the bain. J Neurosurg 49: 185-189, 1978.
4. Gracias VH, Leroux PD. Head Injury. In : Peitzman AB et al. Eds., The Trauma Manual: Trauma and acute care Surgery, 3^th ed,, Philaelphia, USA: Lippincott William& Wilkins, 2008, p142.
5. Greenberg MS. Gunshot wounds to the head. In: Greenberg ed., Handbook of Neurosurgery, 6^th ed., New York: Thieme, 2006, p 684-87.
6. Nguyễn thọ Lộ. Lâm sàng và phẩu thuật kỳ đầu cho 295 thương binh có vết thương sọ não do hỏa khí. Trong: Hội thảo Ngoại thần kinh, BVCR, tháng 3, 1997, tr 32-33.
7. Paillas JE, Bonnal J. Les Plaies du cerveau: leurs complications, leurs sequelles. France : Editions medicales Flammarion, 1948, 363p.
8. Rish et al. Analysis of brain abscess after Penetrating Craniocerebral Injuries in Vietnam. Neurosurg.9: 535-541,1981. Acess on site:http://journals.lww.com/neurosurgery/Abstract/1981.
9. Rosenberg WS, Harsh IV GR. Penetrating Cerebral Trauma. In: Loftus MC eds., Neurosurgical Emergencies, USA:AANS Publications Committee, chapter 4, 1995, p59-70.
10. Singh P. Missiles injuries of the brain: Results of less aggressive surgery. Neurology india; 2003, 51(2), p215-19.
11. Salazar AM, Jabbari B, Vance SC et al. Epilepsy afte penetrating head injury. Clinical correlates. Neurology 1985; 35:1406. Acess on the site:http://www.neurology.org/cgi/content/abstract.
12. du Trevou, Michael D, van Dellen, James R. Penetrating Stab Wounds to the Brain: The Timing of Angiography in Patients Presenting with the weapon already removed. Neurosurgery 1992, 31(5): 905-912.
13. Lê xuân Trung. Vết thương sọ não do hỏa khí. Trong: Nguyễn đình Hối eds., Bài giảng bệnh học ngoại khoa, tập III, TPHCM: ĐHYD, 1987, 23-73 p.
14. Dương thanh Tùng et al. Vét thương sọ não trong thời bình. Y học TP HCM, 8 (3), supplement 1, 2004.
15. Trương văn Việt. Điều trị vết thương sọ não. Trong: Trương văn Việt eds., Chuyên đề Ngoại thần kinh-Kỷ yếu công trình NCKH 1996-2001. TPHCM: NXB Y học, 2002,  51-60.
16. Vinas FC, Pilitsis J. Penetrating Head Trauma. eMedecine. Acess on inetrnet: www.emedecine.com/neurosurg., October 2008.