case study: Bệnh nhân nam, 77 tuổi, lý do vào viện: Đau hạ vị, đau quặn hạ vị từng cơn, mỗi cơn kéo dài 1–2 phút, khoảng cách giữa các cơn 30 phút, không lan, giảm sau khi đi tiểu đèm tiểu gắt, tiểu buốt. Tiền sử: tăng huyết áp 10 năm, thói quen: ít uống nước (#1-1,4l/ ngày, uống nước trà, không uống nước lọc), hút thuốc 40 gói.năm, ăn mặn, cấy nước tiểu: RaouLtella ornithinolytica. Hậu phẫu ngày 4 ổn, BN đã tán sỏi bàng quang cơ học, cắt Ttl (TURP) và cắt bướu bàng quang sinh thiết (TURB) và  Mechanical cystolithotomy trasnurethral.
prompt: Giải thích ý nghĩa lâm sàng của Nước tiểu BN này: pH: 6, Bạch cầu: 500, Hồng cầu: 200, Nitrit: (+). BN này thiếu máu nhóm nào? Giải thích nguyên nhân thiếu máu dưới góc nhìn Etiology-Pathophysiology

pH = 6 Nước tiểu hơi acid, phù hợp với chế độ ăn mặn, uống ít nước + nhiễm vi khuẩn gram âm đường niệu Klebsiella. Không phải nhiễm Proteus nặng (vì Proteus thường làm pH kiềm >7)
Bạch cầu 500 Tăng rất cao → nhiễm trùng niệu nặng + viêm bàng quang – viêm đường tiểu dưới
Hồng cầu 200  đái máu vi thể do sỏi bàng quang cọ xát, viêm niêm mạc
Nitrit (+): Gợi ý nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm đường ruột có khả năng khử nitrate, phù hợp với kết quả cấy: Raoultella ornithinolytica.
Thiếu máu: đẳng sắc – đẳng bào nhẹ.
Nguyên nhân thiếu máu:
A: Etiology: sỏi + nhiễm trùng mạn
C: Pathophysiology: giảm tái sử dụng sắt + giảm đáp ứng tạo máu → ACD (Anemia of chronic disease)+ mất máu âm thầm (chronic low-grade blood loss)

• Không có viêm bàng quang cấp/mạn.
  
• Không có dày thành do tắc nghẽn kéo dài (mặc dù BN có TLT to).
  
• Không có xâm lấn u bàng quang vào thành.
  
• Không có phù nề do kích thích lâu ngày.
  

• BN có rối loạn tiểu tiện kéo dài, có kích thích BQ, nhưng thành BQ không dày → nguyên nhân không phải do BQ, mà do:
  • Sỏi bàng quang
    
  • Tăng sinh tuyến tiền liệt
    
  • Khối bướu bàng quang 2x4 cm tìm thấy khi soi (điểm quan trọng)
    
• Giúp BS Niệu tránh chẩn đoán sai thành “viêm bàng quang mạn”.
  

• Thành BQ không dày = không có phù nề, không viêm lan, nên mổ nội soi bàng quang an toàn, bàng quang dễ thao tác, ít chảy máu từ thành BQ.
  
• Trong mổ, thực tế phù hợp với siêu âm:
  • Bàng quang chống đối độ II nhưng không có dày thành viêm.
    
  • Dễ quan sát sỏi và bướu.
    

case study:  Hậu Phẫu N4 BN đã tán sỏi bàng quang cơ học, cắt Ttl (TURP) và cắt bướu bàng quang sinh thiết (TURB) 
prompt:  Giải thích ý nghĩa lâm sàng của Nước tiểu BN này: pH: 6, Bạch cầu: 500, Hồng cầu: 200, Nitrit: (+)
➡️ 1. pH = 6 (hơi acid)

• Giá trị bình thường: 5.5 – 6.5
  
• pH hơi acid phù hợp với nhiễm vi khuẩn gram âm đường niệu Klebsiella
  
• Không phải nhiễm Proteus nặng (vì Proteus thường làm pH kiềm >7)
  

• Giá trị bình thường: <10
  
• BC niệu 500 = Nhiễm trùng niệu mức độ nặng, viêm bàng quang – viêm đường tiểu thấp
  

• Giá trị bình thường: <10
  
• 200 HC/µL cho thấy chảy máu niêm mạc bàng quang → phù hợp với sỏi bàng quang + bướu bàng quang + sau mổ TURP/TURB
  

• Nitrit dương tính chứng tỏ có vi khuẩn gram âm chuyển hóa nitrate thành nitrite
  
• → Gợi ý nhiễm trùng niệu do Enterobacteriaceae
  
• Cấy nước tiểu của bệnh nhân đã ra Raoultella ornithinolytica (cùng nhóm Enterobacteriaceae) → PHÙ HỢP HOÀN TOÀN với kết quả nước tiểu
  

Bệnh nhân nam,77 tuổi, vào viện vì đau hạ vị, được chỉ định mổ chẩn đoán trước và sau mổ: Sỏi bàng quang/ Tăng sản tuyến tiền liệt - Bệnh lý tăng huyết áp với PPPT: phẫu thuật cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến + Nội soi bàng quang tán sỏi

-  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
-  Sinh hiệu ổn
-  Bụng mềm. Ấn đau vùng hạ vị
-  Nước tiểu qua sonde tiểu màu hồng nhạt khoảng 200ml
- Tiền sử:
Kết luận: hậu phẫu ngày 4, Sỏi bàng quang + Tăng sinh tuyến tiền liệt với PPPT: phẫu thuật cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến + Nội soi bàng quang tán sỏi. Hiện tại chưa ghi nhận bất thường
 
* Câu hỏi:  Giải thích con vi trùng này dưới 2 góc độ Toxonomy và từ đâu nó đến nơi này?
* Trả lời:
1) Con vi trùng “Raoultella ornithinolytica” — 2 góc nhìn (Taxonomy - phân loại học)
- Giới: Bacteria → Ngành: Pseudomonadota (trước đây gọi Proteobacteria) → Lớp: Gammaproteobacteria → Bộ: Enterobacterales → Họ: Enterobacteriaceae → Giống: Raoultella → Loài: Raoultella ornithinolytica.
- Đây là trực khuẩn Gram âm, không di động, có vỏ, hiếu khí tuỳ nghi, vốn trước kia được xếp trong giống Klebsiella với tên Klebsiella ornithinolytica; năm 2001 được tách thành giống Raoultella dựa trên phân tích 16S rRNA/rpoB và DNA–DNA hybridization.
- Lưu ý: có ý kiến gần đây đề nghị nhập lại Raoultella vào Klebsiella dựa trên dữ liệu phát sinh chủng loại mới, nhưng trong thực hành lâm sàng—vi sinh hiện nay vẫn phổ biến báo cáo dưới tên Raoultella.
2) “Nó đến đây từ đâu?” (dịch tễ – nguồn gốc – đường vào đường tiểu)
- Klebsiella là vi khuẩn môi trường (nước, đất, thực vật) đồng thời có thể cư trú đường tiêu hoá người, rồi lên đường tiểu theo đường đi ngược dòng (sàn chậu → niệu đạo → bàng quang), đặc biệt khi có ứ đọng nước tiểu/ngoại vật hoặc dụng cụ niệu.
- Trong tổng quan hệ thống lớn, nhiễm trùng tiểu chiếm khoảng 1/3 các trường hợp nhiễm R. ornithinolytica (ước chừng 36%), bên cạnh nhiễm đường tiêu hoá, da mô mềm và nhiễm huyết.
- Ở ca này, bệnh nhân nam 77 tuổi có tăng sinh TLT ~50 g, sỏi bàng quang, nitrit (+), bạch cầu niệu cao—tất cả là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn ngược dòng do vi khuẩn đường ruột/sàn chậu và bám dính – tạo màng sinh học trên sỏi. Kết quả cấy nước tiểu (05/11) ra Raoultella ornithinolytica phù hợp bối cảnh đó.
=> Tóm lại: đây là vi khuẩn Gram âm họ Enterobacteriaceae, vốn sống môi trường/ruột, vào bàng quang theo đường ngược dòng khi có ứ đọng và sỏi; đúng với bệnh cảnh của hồ sơ này.

Bệnh nhân nam, 48 tuổi, làm công nhân. Sỏi thận (P) #14x7mm+ ứ nước độ I thận (P), đau hông (P) nhiều, đau quặn từng cơn không liên tục, mỗi cơn đau khoảng 5 đến 10 phút, đau lan ra sau lưng, không tư thế giảm đau.
Hãy đánh giá Stone burden và cho options?

⭐ 1. Đánh giá Stone Burden
Kích thước & đặc điểm sỏi

• Sỏi thận phải 14 × 7 mm → chiều lớn nhất 14 mm.
  
• Đây là sỏi trung bình–lớn (intermediate–large renal stone).
  
• Không phải sỏi “khổng lồ” nhưng quá lớn để tự thoát theo đường niệu.
  

• Sỏi nằm trong thận (P) — chưa rõ ở đài nào but nếu gây ứ nước độ I thì khả năng nằm vị trí gây cản trở dòng chảy (đài dưới / bể thận / sát khúc nối).
  

• Ứ nước độ I → có tắc nghẽn mức độ nhẹ.
  
• Đau quặn từng cơn, đau lan sau lưng, không tư thế giảm → điển hình của đau do tắc nghẽn niệu trên.
  
• → Sỏi có ý nghĩa lâm sàng, cần can thiệp.
  

• Stone burden: Moderately high (14 mm)
  
• Có tắc nghẽn nhẹ (hydronephrosis độ I)
  
• Triệu chứng nhiều → chỉ định can thiệp mạnh.
  

• Sỏi <20 mm
  
• Sỏi không quá cứng (HU < 1000)
  
• Vị trí thuận lợi (đài trên/giữa), không quá thấp.
  

• Kích thước 14 mm: có thể tán ESWL
  
• Tuy nhiên nguy cơ thất bại cao hơn nếu:
  • Sỏi dài (14 mm) → łat tạo nhiều mảnh → có thể cần 2–3 lần tán
    
  • Sỏi nằm đài dưới
    
  • Bệnh nhân đau nhiều và có ứ nước → ESWL không phải lựa chọn tốt nhất
    

• Sỏi từ 10–20 mm
  
• Sỏi trong thận bất kỳ vị trí
  
• Có tắc nhẹ
  
• Bệnh nhân muốn ít xâm lấn
  

• Tỷ lệ sạch sỏi cao (85–95%)
  
• Ít xâm lấn
  
• Đau ít
  
• Nằm viện ngắn
  

• Cần đặt JJ stent trong 2–4 tuần sau thủ thuật.
  

• Sỏi rất cứng (HU > 1200)
  
• Giải phẫu thận khó cho RIRS
  
• Muốn tỷ lệ sạch sỏi cao nhất
  

• Uống đủ nước (2–2.5L/ngày nếu không chống chỉ định)
  
• Giảm đau (NSAIDs nếu không chống chỉ định)
  
• Giãn cơ trơn (alpha-blocker → chỉ hữu ích với sỏi niệu quản, ít giá trị với sỏi thận)
  
• Theo dõi → không phù hợp trong trường hợp này vì:
  • Sỏi lớn 14 mm
    
  • Có ứ nước
    
  • Có triệu chứng
    

• Kích thước 14 mm phù hợp nhất
  
• Có ứ nước → cần xử lý triệt để
  
• Đau quặn nhiều
  
• Tỷ lệ thành công cao → sạch sỏi trong 1 lần
  

• Sỏi không quá cứng
  
• Vị trí thuận lợi
  
• Bệnh nhân muốn điều trị đơn giản
  ❗ Nhưng cần biết tỷ lệ cần tán nhiều lần.
  

Bệnh nhân nữ 69 tuổi, nặng 57kg, cao 1,58m, hết tuổi lao động. Có sỏi đài dưới thận phải, kích thước trên siêu âm 30x23mm, hiện đang đặt ống JJ niệu quản phải. Đau âm ỉ vùng hố thắt lưng phải. Hãy đánh giá Stone burden và cho options.
1. Đánh giá Stone burden
1) Kích thước sỏi

• Kích thước: 30 × 23 mm (~3 cm)
  
• Đây là sỏi lớn, thuộc nhóm > 20 mm.
  

• Ở đài dưới (lower pole) — vị trí khó thoát sỏi do góc infundibulo-pelvic, cổ đài hẹp hoặc dài.
  

• Với sỏi thận đài dưới > 20 mm, ESWL hầu như không hiệu quả.
  
• Thường được xếp vào nhóm stone burden lớn, ứng với chỉ định ưu tiên:
  • PCNL (tán sỏi qua da) — tiêu chuẩn vàng cho sỏi > 2 cm.
    
• Việc đang đặt ống JJ gợi ý:
  • Có thể từng có tắc nghẽn/ứ nước.
    
  • Mục đích dẫn lưu niệu quản, giảm đau, ổn định trước điều trị dứt điểm.
    

• Hiệu quả cao (tỷ lệ sạch sỏi 85–95%).
  
• Phù hợp đặc biệt cho sỏi đài dưới lớn, nơi các phương pháp khác kém hiệu quả.
  
• Có thể cân nhắc:
  • Mini-PCNL (ít xâm lấn hơn)
    
  • Standard PCNL
    
• Nhược điểm: xâm lấn hơn so với URS hoặc ESWL.
  

• Có thể áp dụng, nhưng stone burden 30×23 mm → thường cần 2–3 lần tán mới sạch hoàn toàn.
  
• Ưu điểm:
  • Ít xâm lấn, hồi phục nhanh.
    
• Nhược:
  • Tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn so với PCNL với sỏi lớn.
    
  • Đài dưới càng làm giảm hiệu quả.
    

• Không khuyến cáo cho sỏi > 20 mm, đặc biệt đài dưới.
  
• Tỷ lệ sạch sỏi rất thấp, thời gian điều trị kéo dài.
  

• Duy trì ống JJ nếu còn đau nhiều hoặc nguy cơ tắc nghẽn; tháo sau khi đã xử lý sạch sỏi.
  
• Điều trị nhiễm trùng nếu có (kháng sinh phù hợp).
  
• Giảm đau, uống nhiều nước, đánh giá chức năng thận phải.