Sỏi thận, Stone burden & options Phạm Thanh Trọng YAK37

[Trongphamthanh]

Bệnh nhân nam, 48 tuổi, làm công nhân. Sỏi thận (P) #14x7mm+ ứ nước độ I thận (P), đau hông (P) nhiều, đau quặn từng cơn không liên tục, mỗi cơn đau khoảng 5 đến 10 phút, đau lan ra sau lưng, không tư thế giảm đau.
Hãy đánh giá Stone burden và cho options?

⭐ 1. Đánh giá Stone Burden
Kích thước & đặc điểm sỏi

• Sỏi thận phải 14 × 7 mm → chiều lớn nhất 14 mm.
  
• Đây là sỏi trung bình–lớn (intermediate–large renal stone).
  
• Không phải sỏi “khổng lồ” nhưng quá lớn để tự thoát theo đường niệu.
  

Vị trí

• Sỏi nằm trong thận (P) — chưa rõ ở đài nào but nếu gây ứ nước độ I thì khả năng nằm vị trí gây cản trở dòng chảy (đài dưới / bể thận / sát khúc nối).
  

Tình trạng thận & triệu chứng

• Ứ nước độ I → có tắc nghẽn mức độ nhẹ.
  
• Đau quặn từng cơn, đau lan sau lưng, không tư thế giảm → điển hình của đau do tắc nghẽn niệu trên.
  
• → Sỏi có ý nghĩa lâm sàng, cần can thiệp.
  

Kết luận Stone burden

• Stone burden: Moderately high (14 mm)
  
• Có tắc nghẽn nhẹ (hydronephrosis độ I)
  
• Triệu chứng nhiều → chỉ định can thiệp mạnh.
  

---

⭐ 2. Các lựa chọn điều trị (Options)
(1) ESWL – Tán sỏi ngoài cơ thể
✔ Chỉ phù hợp nếu:

• Sỏi <20 mm
  
• Sỏi không quá cứng (HU < 1000)
  
• Vị trí thuận lợi (đài trên/giữa), không quá thấp.
  

❗ Nhưng trong trường hợp này:

• Kích thước 14 mm: có thể tán ESWL
  
• Tuy nhiên nguy cơ thất bại cao hơn nếu:
  • Sỏi dài (14 mm) → łat tạo nhiều mảnh → có thể cần 2–3 lần tán
    
  • Sỏi nằm đài dưới
    
  • Bệnh nhân đau nhiều và có ứ nước → ESWL không phải lựa chọn tốt nhất
    

➡ ESWL có thể chọn nhưng không phải ưu tiên nếu có ứ nước + đau nhiều.

---

(2) RIRS – Tán sỏi bằng laser nội soi mềm (Retrograde Intrarenal Surgery)
✔ Phù hợp nhất với:

• Sỏi từ 10–20 mm
  
• Sỏi trong thận bất kỳ vị trí
  
• Có tắc nhẹ
  
• Bệnh nhân muốn ít xâm lấn
  

Ưu điểm:

• Tỷ lệ sạch sỏi cao (85–95%)
  
• Ít xâm lấn
  
• Đau ít
  
• Nằm viện ngắn
  

Nhược điểm:

• Cần đặt JJ stent trong 2–4 tuần sau thủ thuật.
  

➡ RIRS là lựa chọn tối ưu cho sỏi 14 mm + có triệu chứng + ứ nước độ I.

---

(3) PCNL mini / ultra-mini (nếu sỏi cứng hoặc nhiều viên)
✔ Được cân nhắc nếu:

• Sỏi rất cứng (HU > 1200)
  
• Giải phẫu thận khó cho RIRS
  
• Muốn tỷ lệ sạch sỏi cao nhất
  

➡ Không phải lựa chọn đầu tay với sỏi 14 mm, nhưng rất tốt nếu thất bại ESWL hoặc không thuận lợi cho RIRS.

---

(4) Điều trị nội khoa hỗ trợ (Không phải điều trị chính)

• Uống đủ nước (2–2.5L/ngày nếu không chống chỉ định)
  
• Giảm đau (NSAIDs nếu không chống chỉ định)
  
• Giãn cơ trơn (alpha-blocker → chỉ hữu ích với sỏi niệu quản, ít giá trị với sỏi thận)
  
• Theo dõi → không phù hợp trong trường hợp này vì:
  • Sỏi lớn 14 mm
    
  • Có ứ nước
    
  • Có triệu chứng
    

➡ Không khuyến cáo điều trị nội khoa đơn thuần.

---

⭐ 3. Gợi ý hướng xử trí tối ưu
Với thông tin bạn đưa ra:
? Lựa chọn ưu tiên: RIRS (nội soi mềm – laser Holmium hoặc Thulium Fiber)
Do:

• Kích thước 14 mm phù hợp nhất
  
• Có ứ nước → cần xử lý triệt để
  
• Đau quặn nhiều
  
• Tỷ lệ thành công cao → sạch sỏi trong 1 lần
  

? Lựa chọn thay thế: ESWL
Nếu:

• Sỏi không quá cứng
  
• Vị trí thuận lợi
  
• Bệnh nhân muốn điều trị đơn giản
  ❗ Nhưng cần biết tỷ lệ cần tán nhiều lần.
  

1