kết quả từ 1 tới 4 trên 4

Ðề tài: Bệnh án tràn khí màng phổi-tour 6 nhóm Y4

  1. #1
    dtnhuyen69
    Guest

    Default Bệnh án tràn khí màng phổi-tour 6 nhóm Y4

    Chủ Đề: Default Bệnh án tràn khí màng phổi-tour 6 nhóm Y4

    ►Lượt Xem: 23027 ►Trả Lời: 3
    ►Chia Sẽ:
    ►Ngày Gửi: 13-11-11 ►Đánh Giá: Sao

    I. Hành chính

    - Họ tên bệnh nhân: PHAN VĂN TUẤN, Tuổi: 53, Giới tính: nam.

    - Nghề nghiệp: không nghề.

    - Địa chỉ: Bình Thủy, Cần Thơ

    - Địa chỉ liên lạc: không có người thân.

    - Vào viện: lúc 19 giờ 50 phút, ngày: 9/11/2011.

    II. Chuyên môn.

    1. Lý do vào viện: đau ngực, khó thở.

    2. Bệnh sử: khoảng 02 giờ ngày 9/11/2011 bệnh nhân thức dậy ăn cơm, ăn được nửa chén thì bị sặc và lên cơn ho, ho khan, ho liên tục. Đang trong cơn ho, bệnh nhân thấy ngực đột ngột đau dữ dội và bắt đầu khó thở. Ngực đau chói, nhiều ở vùng cạnh cung sườn ngực (P), đau liên tục, không lan xiên. Khó thở cả hai thì, khó thở tăng dần, nằm nghiêng (T) đau ngực, khó thở giảm. Bệnh nhân nằm nghỉ ngơi thấy giảm ít, sáng hôm sau, bệnh nhân có mua thuốc tây ở hiệu thuốc (không rõ loại) uống, thấy không giảm mà cường độ đau ngực và khó thở ngày càng tăng. Đến chiều tối thấy khó thở dữ dội, như ngạt thở bệnh nhân đến nhập viện bệnh viện ĐK TP Cần Thơ.

    3. Tiền sử:

    - Lao phổi điều trị không liên tục.

    - Lao cột sống cách đây 15 năm, làm biến dạng cột sống ngực, không điều trị liên tục, từ đó đến nay khỏe.

    4. Tình trạng lúc nhập viện.

    Khó thở nhiều, khó thở cả hai thì, và đau ngực (P), nằm nghiêng (T) thì giảm đau.

    DHST: mạch 97 l/ph, thân nhiệt: 37oC, huyết áp: 130/70 mmHg, nhịp thở: 30 l/ph, SpO2: 92%.

    5. Khám lâm sàng: lúc 20 giờ ngày 09/11/2011.

    - Khám toàn trạng:

    Tổng trạng gầy.

    Bệnh nhân tỉnh, lo âu, hốt hoảng, tiếp xúc chậm.

    Da xanh, niêm mạc tím tái.

    Da lạnh, vả mồ hôi, đầu xa các chi lạnh nhiều, gan bàn tay nhớp mồ hôi.

    Móng tay mất bóng, niêm mạc dưới móng xanh tím, tóc khô, không dễ gãy rụng.

    Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

    Không dấu hiệu phù hay mất nước.

    - Khám phổi:

    Khí quản: khó quan sát trục khí quản, sờ không đánh giá được khí quản có di lệch hay không vì nhiều đốt sống ngực biến dạng làm thay đổi trục cột sống.

    Thở nhanh nông, gấp gáp, nhịp thở: 30 l/ph, co kéo các cơ hô hấp phụ.

    Lồng ngực mất cân đối.

    *Bên (P):

    + Ngực nhô cao hơn bên (T), kém di động theo nhịp thở, các khoang gian sườn giãn.

    + Mất rung thanh

    + Gõ vang, không điểm đau khu trú trên ngực

    + Rì rào phế nang mất

    + Không ran.

    * Bên (T)

    + Rung thanh tăng vùng rốn phổi, vùng ngoại biên rung thanh giảm.

    + Gõ đục.

    + Tiếng cọ màng phổi (T)

    + Rì rào phế nang giảm

    + Không ran.

    - Khám tim mạch:

    Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T)

    Nhịp tim nhanh đều, tần số 98 l/ph, tiếng T1, T2 đều rõ, không âm thổi.

    Mạch ngoại biên đều rõ, xơ chai, có dấu hiệu giật dây chuông.

    - Khám bụng:

    Bụng cân đối, co kéo theo nhịp thở, rốn lõm, không sẹo mổ cũ.

    Nhu động ruột 33 l/ph

    Gõ trong

    Bụng mềm, các điểm đau ấn không đau, gan lách sờ không chạm.

    Thận sờ không chạm, bập bềnh thận (-)

    - Cơ, xương, khớp.

    Cột sống ngực biến dạng, mất đường cong sinh ly.Đốt sống ngực 4,5,6,7,8 gập góc ra sau, và lệch sang bên (T), làm biến dạng lồng ngực.

    Sờ dọc cột sống không thấy u, hay sưng, nóng.

    Ấn dọc các mỏm gai, mỏn ngang đốt sống ngực không đau.

    Cơ cạch cột sống không co cứng.

    - Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

    6. Tóm tắt bệnh án:

    Bệnh nhân nam, 53 tuổi, vào viện vì ly do đau ngực, khó thở, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

    - Hội chứng tràn khí màng phổi (P):

    Ho khan, đau ngực: đau chói, đau xuất hiện đột ngột sau ho. Khó thở: khó thở xuất hiện đột ngột, tăng dần, nằm nghiêng (T) thấy giảm đau rõ.

    Ngực (P) nhô cao, di động kém theo nhịp thở, khoang liên sườn giãn.

    Tam chứng Galliard:

    + Mất rung thanh

    + Gõ vang

    + Rì rào phế nang mất



    - Hội chứng suy hô hấp cấp:

    Khó thở nhanh nông, tần số thở: 30 l/ph. Co kéo cơ hô hấp phụ.

    Da xanh tím, niêm mạc tím tái, đầu chi lạnh, gan bàn tay nhớp mồ hôi.

    SpO2: 92%

    - Hội chứng ba giảm ở phổi trái:

    + Rung thanh vùng ngoại biên giảm.

    + Gõ đục.

    + Rì rào phế nang giảm

    - Tiếng cọ màng phổi (T)

    - Tiền sử: lao phổi, lao cột sống phát hiện cách nay 15 năm điều trị không liên tục.

    8. Chẩn đoán:

    Cận lâm sàng đã có:

    X – quang ngực thẳng: (lần 1), Bệnh nhân nằm:

    Khí quản lệch sang bên trái. Trung thất bị đẩy lệch sang (T).

    Bóng tim không xác định được bờ tim bị xóa mờ.

    Các khoang liên sườn bên (P) dãn rộng hơn bên (T), các xương sườn có xu hướng nằm ngang.

    Cơ hoành bên (P) bị đẩy xuống thấp, vòm hoành ở mức cung sau xương sườn 11, tù góc sườn hoành (P).

    Phổi (P) có vùng tăng sáng vô mạch, thấy được màng phổi tạng, nhu mô phổi co cụm vào rốn phổi, rốn phổi bị kéo lệch sang (T).

    Phổi (T) mờ đều khắp phổi, đậm độ dịch nghĩ là do bệnh nhân được chụp phim ở tư thế nằm nên dịch trải rộng khắp phổi (T), mất hình ảnh đường cong điển hình.

    Kết luận: hình ảnh tràn dịch (lượng ít), tràn khí màng phổi (P); tràn dịch màng phổi (T).

    Hình

    http://nf2.upanh.com/b6.s19.d2/20516...37820142.1.png

    Chẩn đoán: suy hô hấp cấp do xẹp phổi (P) sau tràn khí màng phổi (P) và tràn dịch màng phổi (T) nghĩ do thứ phát sau lao phổi, lao cột sống ngực không điều trị.

    Biện luận:

    Bệnh nhân vào viện với tình trạng hốt hoảng lo âu do khó thở dữ dội, thở co kéo gắng sức, thở nhanh nông, tần số thở: 30 l/ph, co kéo cơ hô hấp phụ. Da xanh tím, niêm mạc tím tái, đầu chi lạnh, gan bàn tay nhớp mồ hôi. Đo SpO2: 92%. Các biểu hiện lâm sàng trên cho thấy bệnh nhân đang trong tình trạng suy hô hấp cấp tính.

    Khám phổi thấy ngực (P) nhô cao, di động kém theo nhịp thở, khoang liên sườn dãn, rung thanh mất, rì rào phế nang mất. Dựa vào khai thác bệnh sử thấy khó thở, đau ngực có các đặc tính: xuất hiện đột ngột sau cơn ho khan, ngực đau chói, khó thở hai thì xuất hiện đột ngột, mức độ tăng dần. X – quang ngực thẳng bệnh nhân nằm thấy có hình ảnh của tràng khí màng phổi (P), tràn dich màng phổi (P) lượng ít. Các triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng trên điều hoàn toàn phù hợp cho bệnh cảnh tràn khí màng phổi.

    Ngoài ra, bệnh nhân còn có tràn dịch màng phổi (T), trên lâm sàng khám ngực (T) thấy có hội chứng ba giảm: rung thanh vùng ngoại biên, vùng đáy phổi giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm. X – quang ngực thẳng có hình ảnh mờ đều khắp phổi nghĩ vì bệnh nhân nằm khi chụp phim nên dịch trải đều khắp phổi. Thêm vào đó, tư thế nằm nghiêng (T) bệnh nhân thấy khó thở giảm rõ nghĩ khi bệnh nhân nằm nghiêng dịch dồn về mạng sườn (T) làm cho diện tích phổi lành tăng lên nên bệnh nhân giảm khó thở.

    Trên bệnh nhân không tìm thấy các yếu tố khác gây tràng khí màng phổi mà tiền sử bệnh nhân có lao phổi và lao cột sống cách nay nhiều năm, không điều trị nên nghĩ tràn dịch, tràn khí màng phổi là do thứ phát sau lao phổi.

    9. Quá trình xử trí:

    - Nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng (T) đầu cao.

    - Chọc khí hút màng phổi cấp cứu bằng bơm tiêm với kim 18G. Sau chọc khí lồng ngực bệnh nhân xẹp xuống, giảm khó thở ngay.

    - Thở oxy qua canula 4 l/ph

    - An thần, giảm đau.

    - NaCl 0,9% 500 ml (TTM) XXX giọt/phút

    - X – quang ngực thẳng lần 2: khí quản trung thất giảm lệch, tràn khí màng phổi (P) giảm, nhu mô phổi phải nở ra, nhưng khí vẫn còn. Hình
    http://nf0.upanh.com/b4.s8.d1/fb9adf...37820150.2.png

    -Tình trạng lúc xuất viện:bệnh nhân tỉnh,không khó thở,nằm ngửa được,tự đi lại được.

    10.Tiên lương và dự phòng

    - Tiên lượng: trung bình

    - Dự phòng: tràn khí nặng lên và tái phát, chú ý tránh các yếu tố thúc đẩy như gắng sức, stress, ho mạch, hút thuốc lá.

    Dày dính màng phổi.

    11. Nhận xét

    Xử trí đúng, kịp thời. Nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân lúc nhập viện là tình trạng suy hô hấp bác sĩ trực đã chỉ định chọc khí cấp cứu là đúng và kịp thời. Sau đó, chỉ định làm siphonage là đúng và hợp lý.

    12. Câu hỏi:

    Thưa Thầy,trên phim Xquang em thấy có hiện tượng co kéo khí quản,trung thất về bên T ,hình ảnh mờ đều phổi T,các khoang gian sườn bên T bị co kéo làm hẹp lại nên em nghĩ là xẹp phổi T sau lao phổi,vì nếu là tràn dịch màng phổi T,với hình mờ đều như vậy thì là lượng nhiều,bệnh nhân sẽ suy hô hấp rất nặng,nhưng khi xuất viện tình trạng bệnh nhân là không khó thở,tự đi lại được.Và hình Xquang sau chọc khí cấp cứu thì nhu mô phổi P nở ra nhưng trung thất vẫn còn bị kéo lệch chứng tỏ có hiện tượng co rút bên phổi T.

    Xin Thầy cho em hỏi là tràn dịch màng phổi T hay xẹp phổi T thứ phát sau lao phổi?

  2. #2
    Moderator

    Tham gia ngày
    Jan 2008
    Bài gởi
    141

    Default


    nguyentrinh không biết bạn up bệnh án lên chỉ để hỏi Thầy vấn đề bạn thắc mắc hay để thảo luận trên diễn đàn.

    Bệnh án không ổn từ tiền căn đến thăm khám và chẩn đoán.

    Các vấn đề trên bệnh nhân chưa được giải quyết.

  3. #3
    dtnhuyen69
    Guest

    Default


    Trích Nguyên văn bởi nguyentrinh View Post
    nguyentrinh không biết bạn up bệnh án lên chỉ để hỏi Thầy vấn đề bạn thắc mắc hay để thảo luận trên diễn đàn.

    Bệnh án không ổn từ tiền căn đến thăm khám và chẩn đoán.

    Các vấn đề trên bệnh nhân chưa được giải quyết.
    Thưa chị,em đã nộp bệnh án nhờ Thầy sửa và Thầy bảo em upload lên diễn đàn.
    Và qua đây em cũng muốn các anh chị giải đáp giúp em.
    Do hoàn cảnh gia đình nên bệnh nhân xin về nên các vấn đề trên bệnh nhân này chưa được giải quyết hoàn toàn.
    Chị nguyentrinh ơi,cám ơn ý kiến đóng góp của chị,nhưng chị có thể chỉ dùm em những vấn đề mà bệnh án này mắc phải để em sửa chữa.
    Cám ơn chị.

  4. #4
    Moderator

    Tham gia ngày
    Jan 2008
    Bài gởi
    141

    Default


    Hoan nghênh bạn up bệnh án lên diễn đàn để các bạn học hỏi nhau.

    Các vấn đề trên bệnh nhân bạn đã không đặt ra. Dường như bạn chỉ ghi lại những gì đã xảy ra và làm trên bệnh nhân này ở bệnh viện. Đó là điều mà bệnh án không ổn.
    thay đổi nội dung bởi: nguyentrinh, 19-11-11 lúc 09:12 AM

Quuyền Hạn Của Bạn

  • You may not post new threads
  • You may not post replies
  • You may not post attachments
  • You may not edit your posts
  •  
Trang Chủ YCanTho Copyright © 2012-2013 Diễn đàn YCantho
S2 ĐỂ BLOUSE MÃI TRẮNG
Vui lòng trích dẫn "www.ycantho.com" khi bạn phát hành thông tin từ Ycantho.
Múi giờ GMT. Hiện tại là 02:41 AM.