III. Rối loạn thăng bằng điện giải
1. Rối loạn Na+
Rối loạn Na+ máu luôn đi kèm rối loạn nước và áp lực thẩm thấu (ALTT) của các khoang dịch (trong tế bào lẫn ngoài tế bào). Vì vậy cần phải điều chỉnh hợp lý, chặt chẽ để duy trì lượng nước bình thường ở các tổ chức của cơ thể. Thay đổi lượng nước và Na+ gây tổn hại các chức năng các cơ quan, nhất là não. Thay đổi Na+ máu là hậu quả của sự thay đổi về xuất-nhập cũng như thay đổi sự vận chuyển ion Na+, K+ và nước toàn cơ thể.
1.1. Giảm Natri máu
Khi Na+ < 125 mEq/l
1.1.1. Nguyên nhân
- Truyền nhiều dung dịch không có Na+, bệnh nhân bị ngộ độc nước. Trường hợp này đậm độ Na+ toàn cơ thể không giảm, chỉ có Na+ huyết tương giảm.
- Nôn, ỉa chảy, dò ruột... gây Na+ ngoài tế bào và toàn cơ thể đều giảm.
- Mất qua đường tiểu thường gặp do:
+ Đái đường: Vì giảm tái hấp thu Na+ và số lượng nước tiểu tăng.
+ Toan chuyển hoá nặng: vì thận phải tăng bài tiết H+ nên không trao đổi Na+ và NH4+
+ Dùng nhiều thuốc lợi tiểu.
+ Không nhập Na+ kéo dài: nếu không nhập Na+ kéo dài, Na+ máu mới giảm.
1.1.2. Triệu chứng
- Mất dưới 240- 250 mEq/ ngày không có triệu chứng.
- Nếu mất nhiều hơn, triệu chứng sớm nhất là khát nước vì thông thường có kèm theo mất nước.
- Chán ăn, mệt mỏi, thờ ơ, ít hoạt động.
- Mạch nhanh, huyết áp động mạch và huyết áp tĩnh mạch trung ương giảm.
- Lượng nước tiểu bình thường trong 24giờ đầu nhưng Na+ và K+ giảm, về sau lượng nước tiểu giảm.
- Nhức đầu, mờ mắt, chuột rút ở chi nhất là khi vận động.
- Hct bình thường hoặc tăng.
1.1.3. Điều trị
- Dùng dung dịch NaCl ưu trương
- Hạn chế nước nếu giảm Na+ máu do pha loãng.
- Cần nhớ rằng nếu điều chỉnh Na+ máu quá nhanh sẽ gây tiêu hủy myeline cầu não, tổn thương hệ thần kinh nặng không hồi phục.
1.2. Tăng natri máu
Khi Na+ >150 mEq/l. Tăng natri máu luôn gây tăng áp lực thẩm thấu huyết tương.
- Tăng Na+ máu do mất nước đơn thuần.
- Tăng Na+ máu do thừa Na+.
1.2.1. Nguyên nhân
- Tăng Na+ máu do mất nước:
+ Mất nước không thấy được: sốt, bỏng...
+ Mất qua thận: Đái tháo nhạt, lợi niệu thẩm thấu: glucose, manitol...
+ Mất qua đường tiêu hoá: Tiêu chảy, ...
- Tăng Na+ máu do giữ Na+:
+ Ăn nhiều muối
+ Dùng nhiều dung dịch NaCl hoặc NaHCO3 ưu trương
1.2.2. Triệu chứng
+ Tăng Na+ máu do mất nước đơn thuần: biểu hiện hội chứng mất nước nội bào.
+ Tăng Na+ máu do thừa Na+: mất nước trong TB và ứ nước ngoài tế bào (phù), Na+ máu tăng, áp lực thẩm thấu nước tiểu bình thường hoặc tăng.
1.2.3. Điều trị
- Bù thể tích tuần hoàn nếu thiếu, điều chỉnh thiếu nước trong tế bào, điều trị căn nguyên.
- Hạn chế nghiêm ngặt Na+ và truyền dung dịch nhược trương nếu thừa Na+.
1.3. Cách điều chỉnh rối loạn Na+ máu
1.3.1. Giảm Na+ máu
Khi giảm [Na+] máu, cần điều chỉnh [Na+] lên mức > 125mmol/l. Đây là mức thường đủ để giảm đi triệu chứng của giảm [Na+] máu. Áp dụng công thức sau:
Na+ thiếu hụt = Tổng lượng nước cơ thể x ([Na+] mong muốn - [Na+] máu hiện có)
Ví dụ: Bệnh nhân nam 50kg, mất nước, xét nghiệm [Na+] máu có 118mmol/l. Cần cho bao nhiêu NaCl để làm gia tăng [Na+] máu lên được 130mmol/l ?. Áp dụng công thức trên ta được:
Na+ thiếu = 0,6 x 50 x (130 - 118) = 360mmol.
Nếu bù bằng dung dịch NaCl 0,9%, với dung dịch này 1lít chứa154mmol/l Na+. Do đó bệnh nhân cần truyền với số lượng dịch truyền là: 360mmol/l /154mmol/l = 2,4. Hoặc tương đương 2400ml dung dịch NaCl 0,9%.
1.3.2. Tăng Na+ máu
Do mất nước nhưng tổng lượng Natri của cơ thể bình thường.
Bình thường ở nam giới nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể (TLCT) và [Na+] máu bình thường là 140mmol/l. Nếu dựa theo [Na+] máu để tính. Áp dụng công thức sau:
Số lượng nước thiếu = Tổng lượng nước của cơ thể bình thường trừ đi tổng lượng nước của cơ thể bệnh nhân.
Mà ta biết: Tổng lượng nước của cơ thể (TLNCT) bình thường x 140 = tổng lượng nước cơ thể bệnh nhân hiện có x [Na+] máu bệnh nhân. Từ đây ta có thể tính được số lượng nước thiếu cần bù để đưa nồng độ Na+ về giá trị chấp nhận.
Ví dụ: Bệnh nhân nam 60kg, có [Na+] máu là 160mmol/l. Cần bù bao nhiêu thể tích nước để đưa nồng độ Na+ về giá trị chấp nhận được.
Áp dụng công thức trên ta có:
(60 x 0,6) x 140 = (TLNCT bệnh nhân hiện có) x 160
(TLNCT bệnh nhân hiện có = (60 x 0,6) x 140 / 160 = 31,5.
Do đó số lượng nước cần bù để điều chỉnh Na+ trở về giá trị chấp nhận là:
(60 x 0,6) - 31,5 = 4,5 lít.
Để thay thế lượng nước thiếu hụt này, dung dịch cần bù là dung dịch Dextrose 5% và bù trong vòng 48 giờ. Hoặc truyền 95 ml/giờ.