Chấn thương lồng ngực và vết thương lồng ngực là 2 thương tổn thường gặp trong cấp cứu hàng ngày. Nguyên nhân gây ra bao gồm: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn trong sinh hoạt, dao đâm. Còn trong chiến tranh thì phần lớn là do đạn, bom, hoặc mảnh đạn.

Là một thương tổn nặng do ảnh hưởng trực tiếp đến 2 cơ quan sinh tồn của cơ thể: phổi và tim nên bệnh nhân rất dễ tử vong mà những tử vong này phần lớn là ngay sau khi bị thương.

Việc sơ cứu ban đầu đóng vai trò hết sức quan trọng nhằm cứu bệnh nhân khỏi những rối loạn nặng nề về sinh lý tuần hoàn và hô hấp, tạo điều kiện để đủ thời gian chuyển bệnh nhân về tuyến điều trị thực thụ.

Nguyên tắc điều trị nhằm phục hồi thăng bằng sinh lý về tuần hoàn và hô hấp, những thương tổn giải phẫu đứng hàng thứ yếu, trừ khi những thương tổn này là quá nặng không sao phục hồi được thăng bằng sinh lý, lúc đó mới bắt buộc phải can thiệp phẫu thuật, nghĩa là có chỉ định mở ngực cấp cứu. Như vậy phần lớn chấn thương lồng ngực và vết thưong lồng ngực không cần phải mở ngực cấp cứu để sửa chữa các thương tổn bên trong.

Gãy xương sườn và mảng sườn là một trong số các tổn thương khi bị chấn thương ngực.
1. Gãy xương sườn

* Xương sườn bị gãy là một thương tổn thường gặp trong chấn thương lồng ngực. Có 2 cơ chế gãy:

- Gãy trực tiếp: tác nhân gây chấn thương ở đâu thì xương sườn gãy ở đó. Đây là loại gãy từ ngoài vào, do đó tạng nào nằm ngay sát ổ gãy dễ bị thương tổn nhất (thường là phổi).
- Gãy gián tiếp: tác nhân gây chấn thương ép từ phía trước ngực, còn phía sau lưng là một vật cản cố định, lồng ngực bị ép dẹt lại theo chiều trước sau, cung bên của xương sườn sẽ bị gãy. Đây là loại gãy từ trong ra ngoài. Tạng nằm giữa trung thất là tạng dễ bị thương tổn (tim, mạch máu lớn).
* Bản thân gãy xương sườn là một thương tổn lành nhẹ, thường không đế lại di chứng gì dù không điều trị, chủ yếu là những thương tổn kèm theo mới là thương tổn nặng và dễ gây biến chứng. Tìm cơ chế gãy làm cho dễ chẩn đoán thương tổn kèm theo.

* Tuy nhiên những trường hợp gãy xương sườn sau đây cần chú ý:

- Gãy xương sườn 1-2: xương sườn này được che phủ phía trước bởi xương đòn, phía sau là xương bả vai do đó rất hiếm khi bị gãy. Trèo qua bờ trên xương sườn l từ trong ngực ra là động mạch dưới đòn, đi kèm là tĩnh mạch dưới đòn từ ngoài vào và bó dây thần kinh đám rối cánh tay. Phải một chấn thương rất mạnh mới làm gẫy xương sườn này được do đó bó mạch thần kinh rất dễ bị thương tổn.
- Gãy xương sườn 8-9: thương tổn kèm theo là gan hoặc lách, nghĩa là những thương tổn ở bụng.
- Gãy xương sườn ở người già: người già xương ròn, dễ gãy, nhưng do gãy gây đau, người bệnh không dám ho, đờm rãi tiết ra không được khạc ra ngoài dễ ứ đọng gây tắc phế quản làm xẹp phổi.
- Gãy xương sườn ở trẻ em: trẻ em xương sườn còn mềm, rất khó gãy, khi xương sườn bị gãy có nghĩa là tác nhân chấn thương rất mạnh do đó thương tổn kèm theo là nghiêm trọng.
Do đó, khi khám bệnh không nên chỉ dừng lại ở xương sườn gãy mà cần phải tìm những thương tổn kèm theo, chính những thương tổn này quyết định diễn biến của chấn thương.

* Cách thức xử trí:

Mặc dù đây là một gãy xương nhưng do tính chất của lồng ngực là phải di động cho nên không nên cố định xương sườn gãy bằng băng dính dán quanh ngực) mà điều chủ yếu là giảm đau.
Có 2 cách giảm đau: dùng các thuốc loại Paracetamol, nhưng tốt hơn là giảm đau tại chỗ bằng phong bế dây thần kinh liên sườn với các thuốc tê (Xylocaine, Marcaine) hoặc gây tê vùng (gây tê ngoài màng cứng với Morphine) Nếu phong bế dây thần kinh liên sườn thì có thể tiêm ngay vào ổ gãy tốt hơn là gây tê gốc dây thần kinh (4 khoát ngón tay từ đường giữa lưng).

2. Mảng sườn:
* Mảng sườn có nhiều loại:

- Mảng sườn trước hay còn gọi mảng ức sườn : Bao gồm xương ức và các sụn sườn. Đây là loại mảng sườn gây rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tuần hoàn vì cơ hoành co kéo khi hô hấp.
- Mảng sườn bên là loại mảng sườn hay gặp nhất, không di động nhiều như mảng ức sườn.
- Mảng sườn sau là mảng sườn ít di động nhất vì khi nằm mảng sườn đã bị hạn chế di động rồi, không cần cố định.
- Nửa mảng sườn : xương sườn chỉ gãy một nơi, mảng sườn di động kiểu cánh cửa với bản lề là sụn sườn. Xảy ra ở người trẻ tuổi.
* Diễn biến: Sau khi hình thành mảng sườn, tuỳ theo tính chất di động và chia thành:

- Mảng sườn di động: gây nên 2 hội chứng: hô hấp đảo ngược và trung thất di động.
- Mảng sườn cố định: do các đầu xương gãy cài vào nhau, tuy cố định nhưng mảng sườn nhưng mảng sườn này có thể di động thứ phát di thau đổi áp lực đột ngột trong khoang màng phổi (ho), thường xảy ra trong khoang màng phổi sẽ hút mảng sườn này tụt vào trong mỗi ngày một sâu hơn, để lại di chứng hạn chế hô hấp.
Một điều cần nhớ là khi nhiều xương sườn gãy thì nhu mô phổi bên trong thường là bị tổn thương, gây nên tràn máu và tràn khí, xẹp phổi. Nhiều khi do những thương tổn này mà bắt buộc phải mổ để điều trị.

* Cách xử trí:

- Sơ cứu: ngay sau khi chẩn đoán có mảng sườn di động, phải sơ cứu rồi mới được chuyển bệnh nhân về trung tâm điều trị. Mục đích sơ cứu là nhằm không cho mảng sườn này di động: dùng 1 cuộn băng đặt vào vùng mảng sườn, rồi lấy băng khác cuốn vòng quanh ngực làm cho mảng sườn luôn luôn ở tư thế thụt vào mà không phồng lên được. Như vậy sẽ tránh được những rối loạn tuần hoàn và hô hấp nhưng tất nhiên là hạn chế hô hấp.
- Điều trị thực thụ: có 2 cách điều trị:
* Cố định bên ngoài hay gọi là cố định giải phẫu, có thể thực hiện bằng nhiều cách:

Dùng nẹp Judet: cần chọn cỡ nẹp sao cho thích hợp với xương sườn: nẹp rộng thì lỏng, nẹp bé thì phải bóp nhiều dễ thoái hoá xương sườn Xuyên đinh Kirschner qua ổ gãy để giữ 2 đầu.

Kéo liên tục: dùng chỉ perlon to vòng quanh xương sườn thuộc mảng sườn, có thể dùng loại kẹp cặp vải mổ, tất cả những sợi chỉ này (thay kẹp) buộc thành một túm rồi qua hệ thống ròng rọc, quả tạ để kéo liên tục.Trọng lượng kéo phụ thuộc từng bệnh nhân, miễn làm sao mảng sườn bị kéo ra ngoài mà không thụt vào trong được khi thở, để như vậy ít nhất trong một khoảng một tuần rồi giảm trọng lượng tạ xem mảng sườn có di động không để rồi dần dần bỏ hẳn.
* Cố định bên trong hay còn gọi cố định sinh lý: bệnh nhân được đặt nội khí quản (nếu phải đặt lâu dài một tuần thì nên mở khí quản), dùng thuốc dãn cơ, rồi cho thở máy. Vì bệnh nhân không còn tự thở nữa nên áp lực âm tính trong khoang màng phổi không thay đổi do đó mảng sườn sẽ không di động. Sau khoảng một tuần rồi tập trung cai máy từ từ. Cố định bên trong thoạt nhìn tưởng là đơn giản, dễ thực hiện nhưng thực tế rất phức tạp vì những săn sóc trong khi thở máy (tắc đờm rãi, tràn khí màng phổi, dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân...) thường sau một thời gian người bệnh sẽ bị nhiễm trùng đường hô hấp, rất khó cai máy. Nói chung thái độ xử trí đối với mảng sườn như sau: đối với mảng sườn cố định phải theo dõi để phòng di động thứ phát; đối với mảng sườn di động: kéo liên tục đối với mảng sườn trước và bên, nẹp Judet cho mảng sườn bên, mảng sườn sau không cần cố định.

+ Giải quyết đồng thời: dùng máy thở khi có đội ngũ y tá tốt, thành thạo để chăm sóc.

Cần nhớ trong mảng sườn lượng máu mất từ các ổ gãy là đáng kể.