3. Dụng cụ dẫn lưu:
Ống dẫn lưu:
- Ống phải đủ to: Kích thước ống phải đủ lớn để khỏi bị tắc
- Ống phải đủ dài: Đủ dài để đặt qua thành ngực bênh nhân vào khoang màng phổi
- Đủ cứng: Cứng để qua thành ngực không bị xẹp, khi hút không bị xẹp lai. Nhưng không được quá cứng vì sẽ gây tổn thương nhu mô phổi, chọc tổn thương các cơ quan xung quanh
- Ống dẫn lưu phải đủ trơn: Trơn để đút ống dẫn lưu vào dễ dàng và hạn chế gây cọ sát tổn thương
- Ống phải đủ trong: để có thể theo dõi được dịch dẫn lưu, tình trạng tắc dẫn lưu.
Loại ống dẫn lưu chuyên dùng cho dẫn lưu khoang màng phổi là ống Argyle. Ống được làm bằng chất dẻo PVC nên hạn chế được một số ngược điểm của các ống dẫn lưu cao su. Thành trong ống được tráng silicon, trên thành ống có một đường chỉ cản quang đi qua lỗ bên cuối cùng trên thành ống nhờ nó ta có thể biết được chính xác vị trí của ống dẫn lưu trong lồng ngực. Có nhiều kích cỡ khác nhau từ 28-32Fr(3 đơn vị Fr= 1mm đường kính)
Phương tiện để đặt ống:
- Đặt ống dẫn lưu qua kìm: Dùng kìm tách cá cơ thành ngực nhưng không thuận lợi bằng dùng một chiếc dùi Troca kiểu Monod. Dùi có mũi tù được lồng qua một vỏ bằng kim loại. Có nhiều cỡ dùi và cỡ vỏ khác nhau. Sau khi đâm dùi(có cả vỏ) vào khoang màng phổi thì rút dùi để lại vỏ rồi luồn ống dẫn lưu đã chọn qua vỏ khoang màng phổi, sau đó rút bỏ vỏ. Cần lựa chọn cỡ dùi thích hợp với cỡ của ống dẫn lưu. Loại dùi này ngắn và co đầu tù nên sử dụng tương đối dễ và an toàn
Ngày nay người ta thường dùng loại ống dẫn lưu đã lạp sẵn trên dùi dùng một lần rồi bỏ(loại ống kiểu Jolly). Đây là loại ống dẫn lưu có một dùi dài và nhỏ làm nòng. Chỉ cần đâm dùi vào khoang màng phổi rút dùi ra là ống dẫn lưu đã được đặt vào khoang màng phổi. Nhưng do dùi dài và nhọn nên khi dùng cần thận trọng có thể làm tổn thương các cơ quan trong lồng ngực
Ống nối(rắc-co): ống nối là những đoạn ống ngắn bằng kim loại, thuỷ tinh hay bằng chất dẻo dùng để nối tiếp giữa các ống(ống dẫn lưu-ống dẫn). Tốt nhất nên sử dụng loại nối trong suốt để có thể quan sát được dịch và khí chảy trong lòng ống. Không nên sử dụng loại ống nối có kích thước quá nhỏ vì có thể bị tắc làm mất tác dụng của dẫn lưu
Ống dẫn: nối tiếp một phần với ống dẫn lưu một phía với chai hứng dịch. Ống phải có cùng cỡ với ống dẫn lưu và nên sử dụng loại ống dẫn trong suốt. Ống dẫn lưu có chiều dài vừa đủ, không dài quá, không cuộn lại thành ống vì sẽ làm mất tác dụng hút khi tiến hành hút theo nguyên tắc xi-phông
Chai hứng: Nếu dẫn lưu theo kiểu xi-phông để cho dịch tự chảy thì chỉ cần một chai hứng. Nếu dùng máy hút thì phải thiết kế một hệ thống hai hoặc 3 chai
Chai hứng cần có dung tích lớn(khoảng 1l) trong suốt, có khắc chia độ và chứa một lượng dịch vô khuẩn nhất định. Chai hứng cần có cổ to, có nút cao su kín. Qua nút đục 2 lỗ. Qua các lỗ luồn khít 2 ống thuỷ tinh(một dài một ngắn). Ống dài được nối với ống dẫn lưu màng phổi và được đặt chìm trong nước vô khuẩn ở trong chai. Ống ngắn chỉ đi qua nút chai mở ra không khí nếu dẫn lưu xi -phông hoặc nối với chai hứng thứ 2 nếu dùng máy hút liên tục. Chai thứ 2 cũng có cùng cỡ cùng kiểu như chai thứ nhất. Chai này có nhiệm vụi đảm bảo an toàn cho máy đề phòng khi hút dịch đầy chai thứ nhất ùa vào máy hút làm hỏng máy
Có thể đặt thêm met chai thứ 3. Chai này có tác dụng điều chỉnh áp lực hút. Chai này có 3 ống thuỷ tinh xuyên qua nút, 2 ống ngắn một ống dài. Hai ống ngắn một được nối với chai thứ 2 và một được nối với máy hút, ống dài có một đầu được mở ra không khí, một đầu được ngâm vào sâu vào mực nước trong chai, áp lực trong hệ thống hút sẽ do chiều sâu của đoạn ống ngâm vào trong nước quyết định. Thường ống thuỷ tinh được nhấn sâu vào trong nước từ 10-20cm để duy trì áp lức hút từ -10 đến -20 cm nước. Khi máy hút chạy thì sẽ thấy không khí lọt qua ống và sủi bọt ở trong chai nước này. Nếu không thấy sủi bọt là có điều bất thường hoặc máy hút họăc chạy quá yếu hoặc trong hệ thống hút có chỗ hở hoặc khí từ trong khoang màng phổi thoát ra ngoài quá nhiều

Các hệ thống dẫn lưu:
- 1 bình( dùng ống xiphong hoặc ống hút)
- 2 bình(dùng ống xi phông hoặc ống hút)
- 2 bình + 1 máy hút jeanneret
Kết cấu dẫn lưu trong một máy duy nhất:
+ 2 bình + 1 máy hút Jeanneret
+ 2 bình + máy hút có áp kết
+ 2 bình + hệ thống tiếp nhận máu để truyền máu tự động
Máy hút: Máy hút có những yêu cầu đặc biệt khác với những máy hút dùng trong các hoàn cảnh khác(như máy hút trong phòng mổ).Máy hút màng phổi không cần tạo ra một áp suất thấp lắm thường chỉ dùng áp suất từ -20 đến -50cm nước nhưng lại phải tạo ra một áp suất liên tục ở trong chai hứng
4. Vị trí đặt ống dẫn lưu:
- Dẫn lưu khí: Liên sườn 2 đường giữa đòn, đầu ống dẫn lưu ở trên cao gần đỉnh phổi và ở phía trước phổi
- Dẫn lưu dịch:
Vị trí đặt: đảm bảo ống DL thấp nhất ở tư thế nằm, thường đặt ở LS VI đường nách giữa. Đầu ống DL ở sau phổi, ở rãnh sống sườn (Khi phổi nở ra không bị cản trở) không nên đặt đầu DL thấp quá sẽ tắc vì các chất đọng lại ở dưới sẽ gây tắc(các fibrin…)
Sau khi đặt ống dẫn lưu không nên đặt máy hút vội để cho bệnh nhân tự thở, sau đó mới hút liên tục với áp lực -20 đến -40cm nước, không được quá -60 cm nước vì thế nhu mô phổi sẽ bị co dúm lại khi hút
Kỹ thuật
Dụng cụ:
- 1 dao mổ, 1 kìm mang kim, 1 bơm tiêm + kim gây tê, 2 kìm Kocher để kẹp ống, 1 sợi chỉ liền kim, 1 bộ dùi (kiểu Monod), một đôi găng tay và một săng mổ
- Ống dẫn lưu có sẵn dùi làm nòng(ống Jolly), ống nối, ống dẫn, chai hứng
- Trong trường hợp không có dùi thì cần thêm một kìm cầm máu cong để tách cơ thành ngực
Tư thế bệnh nhân:
- Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nửa ngồi. Bàn tay phía bên mổ đặt phía sau gáy để mở rộng vùng dưới nách và đường nách giữa. Sau khi sát trùng, cạo lông vùng nách, tiến hành trải khăn mổ vô khuẩn. Gây tê tại chỗ bằng novocain
- Sau khi tiêm trong da thành một vùng da cam rộng, đâm kim vào sâu để tiến hành tiêm thuốc tế từng lớp tới màng phổi. Khi qua màng phổi sẽ thấy sức cản ở đầu mũi kim nhẹ đi và có thể đẩy kin vào dễ dàng hơn. Cần chú ý:
+ Qua chiều sâu của kim để ước lượng chiều dày thành ngực
+ Hút ngược lại để xác định một lần nữa tình trạng tràn dịch hoặc tràn khí khoang màng phổi
Kỹ thuật đặt dẫn lưu bằng Troca:
Sau khi thuốc tê đã có tác dụng rạch da dài 1-2 cm chiều dài vừa đủ để đuă dùi hoặc ống dẫn lưu qua. Sau đó dùng đầu mũi dao nhẹ nhàng đâm qua cơ để mở khoang màng phổi
Nếu dùng ống dẫn lưu cóp dùi làm nòng thì cầm ống bằng 2 tay: tay phải nắm chuôi dùi và sẽ là tay đâm dùi. Tay trái có nhiệm vụ điều khiển chiều sâu, ngón cái của bàn tay trái bấm cách đầu mũi dùi một khoảng cách tương đương với chiều dày của thành ngực ước lượng khi gây tê, để ngăn không cho dùi đâm quá sâu
Bằng một lực vừa phải đâm dùi(có lồng ống dẫn lưu) qua thành ngực nếu cần có thể vừa đâm vừa làm động tác khoan để có thể đưa dùi vào dễ dàng hơn. Khi qua màng phổi giữ dùi cố định đẩy sâu ống dẫn lưu vào sâu cho đến khi lỗ cuối cùng lọt vào trong khoang màng phổi
Giữ ống tại chỗ và rút bỏ dùi. Kẹp ngay ống dẫn lưu lại
Nếu sử dụng troca thì chỉ cần dùng tay phải, móng tay ngón cái cũng có nhiệm vụ bấm giữ chiều sâu. Do đầu dùi hơi tù nên khi đâm thường phải dùng met lực hơi mạnh hơn là dùng ống dẫn lưu Jolly. Cần hạn chế tối đa để không khí lọt vào khoang MP. Vì vậy động tác phải liên tiếp nhau rất nhanh: rút nòng, để lại vỏ dùi, bịt lỗ, luồn ống dẫn lưu đã lọt vào khoang MP. Khi lỗ cuối cùng trên thành ống dẫn lưu đã lọt vào trong khoang màng phổi thì ngừng đẩy ống, giữ ống cố định và rút vỏ, kẹp ngay ống dẫn lưu lại
Cố định ống dẫn lưu vào da thành ngực bằng 2 mối chỉ khâu dời, vừa có tác dụng làm khít da thành ngực quanh chân ống dẫn lưu, đồng thời dùng đầu chủ buộc để cố định ống dẫn lưu. Giữa 2 sợi chỉ ccố định tiến hành khâu một sợi chỉ chờ dùng để bịt lỗ chân ống sau khi đã rút ống dẫn lưu

Kỹ thuật đặt dẫn lưu bằng kìm:
Chuẩn bị bệnh nhân như trên. Sau khi rạch da dùng một kìm cầm máu cong tách cơ thành ngực để tạo một đường đi vào khoang màng phổi. Tách màng phổi. Khi có máu ùa ra hoạc có khí sì sụt thì chứng tỏ đã mở đúng vào khoang màng phổi. Mở rộng kìm, qua khe hở được tạo nên luồn ống dẫn lưu vào khoang màng phổi. Khi mắt ống cuối cùng dã lọt vào khoang màng phổi thì rút bỏ kìm. Khâu cố định ống dẫn lưu và khâu mối chỉ chờ giống như trên sau đó nối ống dẫn lưu với chai hứng và mở kìm cặp ống

5. Tai biến và biến chứng khi đặt DL
Tai biến trong khi đặt:
- Tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn gây đau và chảy máu nên cần phải vô cảm tốt và cầm máu tốt. Điều đó đòi hỏi khi đặt ống DL phải đặt ở bờ trên của xương sườn dưới để tránh bó mạch thần kinh liên sườn
- Đau do vô cảm không tốt
- Shock màng phổi: do vô cảm không tốt và do đặt dẫn lưu xong hút liên tục ngay gây giảm áp lực đột ngột làm cuống mạch thần kinh bị co giãn đột ngột. Do đó khi đặt DL phải vô cảm tốt, đặt xong không được hút ngay mà phải cho bệnh nhân tự thở sau đó mới hút
- Tổn thương động mạch vú trong gây chảy máu vào khoang màng phổi.
XT: cầm máu
- Chọc vào các tạng bên dưới phổi(khi đặt DL thấp): tổn thương gan, cơ hoành
Biến chứng sau đặt DL:
- Hội chứng cướp khí: do dò cây khí phế quản khi áp lực hút lớn dẫn đến cướp khí của phổi gây suy hô hấp do đó không nên hút với áp lực quá lớn
XT: Ngừng hút điều trị suy hô hấp(cho bn thở oxy)
- Tuột ống DL: XT bịt kín và đặt lại
- Đặt ống DL quá cao(trong DL dịch), hoặc quá thấp(DL khí): Hiệu quả thấp và gây bội nhiễm, mủ màng phổi
- Đầu ống DL tụt ra ngoài nhưng chưa ra ngoài hẳn mà vẫn nằm trên thành ngực hoặc dưới da gây tràn khí dưới da
XT: Tràn khí dưới da ít: không cẫn xử trí gì khí sẽ bị hấp thu hết
Tràn khí nhiều thì rạch da để cho khí thoát đi
- Đầu ống DL quá dài chọc vào trung thất: BN có rối loạn tim mạch, chỉ phát hiện được khi chụp XQ