Dẫn lưu khoang màng phổi
DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỔI



1. Giải phẫu:
- Mỗi màng phổi gồm 2 lá: lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi và lá thành lót bên trong của thành ngực, mặt trên của cơ hoành và mặt bên của ngoại tâm mạc và trung thất. Hai lá liên tiếp nhau ở phía trước và phía sau cuống phổi nhưng ở dưới cuống phổi, phần liên nhau của 2 lá rủ thõng xuống tạo thành một nếp lỏng lẻo gọi là dây chằng phổi nhằm tạo nên một khoảng chết dành cho sự trương giãn của tĩnh mạch phổi
- Phổi không chiếm tất cả khoảng trống có sẵn trong ổ màng phổi, chỉ khi hít vào hết sức thì đáy phổi mới chạm tới góc sườn hoành màng phổi
- Bình thường thì 2 lá màng phổi áp sát vào nhau và khoang giữa 2 lá chỉ là một khoang ảo. Tuy nhiên, khoang màng phổi có thể chứa đầy khí(tràn khí màng phổi), máu(tràn máu màng phổi) hoặc mủ(tràn mủ màng phổi)
- Có thể dẫn lưu dịch và khí khỏi ổ màng phổi bằng cách chọc một kim có nòng rộng qua một khoang gian sườn. Cần chọc kim vào sát bờ trên xương sườn dưới để tránh bó mạch thần kinh gian sườn. Có nguy cơ chọc vào cơ hoành nếu chọc ở dưới khoang gian sườn 7
- Đối chiếu của màng phổi lên thành ngực:
+ Ở nền cổ, màng phổi chiếu lên bề mặt theo một đường cong đi từ khớp ức đòn tới điểm tiếp nối giữa các phần ba trong và giữa của xương đòn, đỉnh màng phổi ở trên xương đòn khoảng 2,5 cm. Màng phổi nhô vào nền cổ vì xương sườn 1 chạy chếch ra trước và xuống dưới. Màng phổi ở đây có thể bị tổn thương(gây tràn khí) bởi một vết thương do vật nhọn(kể cả dao mổ và kim gây tê) đâm vào nền cổ ở trên xương đòn
+ Từ sau khớp ức đòn, bờ màng phổi đi ra trước tới sát đường giữa ở ngang mức sụn sườn 2(góc Louis). Từ đây bờ màng phổi đi thẳng xuống dưới tới sụn sườn 6 rồi sau đó bắt chéo lần lượt :
Xương sườn 8 trên đường giữa đòn
Xương sườn 10 trên đường nách giữa
Xương sườn 12 ở bờ ngoài cơ dựng sống
Cuối cùng màng phổi đi xuống tới đầu trong xương sườn 12 và đây là vị trí có thể vô tình làm thủng màng phổi khi rạch ở thắt lưng để bộc lộ thận, cắt bỏ tuyến thượng thận hay để dẫn lưu một áp xe dưới cơ hoành
2. Sinh lý:
- Bình thường áp lực âm trong khoang màng phổi thấp hơn so với áp lực khí quyển một chút. Nhờ có phần chân không trong lồng ngực này mà phổi có thể giãn nở bình thường
- Trong thì hít vào: Nhờ sự hoạt động của các cơ hô hấp nên khoang lồng ngực được giãn rộng, cơ hoành hạ thấp làm cho áp lực âm trong khoang màng phổi tăng lên. Phổi được nở ra theo các cử động thở của thành ngực và không khí được hút vào cây phế quản
- Trong thì thở ra: Do các cơ hô hấp và cơ hoành giãn ra khoang lồng ngực được đưa về vị trí nghỉ ngơi nên không khí được tống ra ngoài từ phổi. Áp lực bình thường trong khoang màng phổi thay đổi từ -9 đến -12 cm nước trong thì hít vào đến -3 đến -6 cm nước trong thì thở ra.
1. Chỉ định:
Các bệnh lý có tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi
- Tràn khí:
+ Tràn khí tự phát: Là tràn khí màng phổi không phải do chấn thương hoặc vết thương ngực gây ra. Chia 2 nhóm:
o Tràn khí MP tự phát nguyên phát: gặp người trẻ trước đó khoẻ mạnh, người gầy cao(cơ địa này áp lực đỉnh phổi thấp hơn) dễ gây vỡ các bóng khí ở đỉnh phổi, cơ chế hình thành các bóng khí chưa rõ có thể do bẩm sinh hoặc do viêm tiểu phế quản tận. Khoảng 30% số trường hợp TKMP tự phát nguyên phát sẽ bị tái phát
o TKMP tự phát thứ phát:
. Do nhiễm khuẩn: do lao phổi có hang hoặc không hang, do viêm phổi tụ cầu vàng hoặc một số vi khuẩn Gram(-)
. Do COPD: vỡ các bóng khí thũng dưới màng phổi
. Hen phế quản
. Các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn phế quản: K khí -phế quản, xơ hoá kén, xơ phổi kẽ lan toả, bệnh bụi phổi
+ TKMP thứ phát(do nguyên nhân cơ học): chấn thương, vết thương hoặc do các thủ thuật: chọc và sinh thiết phổi - màng phổi, hồi sức tim phổi, đặt catherter tĩnh mạch dưới đòn
- Tràn dịch khoang MP:
+ Dịch màu vàng chanh: do lao
+ Dịch máu: Do chấn thương và vết thương lồng ngực; do ung thư: K màng phổi nguyên phát, ung thư di căn màng phổi
+ Dịch mủ: viêm mủ màng phổi
+ Bệnh tim mạch: suy tim, nhồi huyết phổi, tắc nghẽn động mạch phổi
+ Các nguyên nhân khác: Xơ gan, Luput ban đỏ hệ thống, HC thận hư, viêm cầu thận mạn, Hc Meig
Dẫn lưu màng phổi sau các phẫu thuật lồng ngực có mở qua khoàng màng phổi
Trường hợp chọc hút thất bại
2. Nguyên tắc: Cần tuân thủ cá nguyên tắc: sớm, triệt để, kín, một chiều, vô trùng tuyệt đối
- Dẫn lưu phải sớm: Càng dẫn lưu sớm càng tốt, càng nhanh càng tốt ngay khi bệnh nhân đến viện mà có chỉ đinh dẫn lưu cần dẫn lưu ngay
Dẫn lưu sớm vì nếu không sớm máu trong khoang màng phổi là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, nguy cơ máu chuyển thành mủ cao, khi đã hoá mủ thì dẫn lưu và điều trị sẽ rất khó khăn. Mặt khác khi tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi làm phổi xẹp lại, thông khí hô hấp bị ảnh hưởng có thể dẫn đến suy hô hấp, có thể tử vong
- Dẫn lưu phải triệt để: tức là phải hút hết dịch, hết khí trong khoang màng phổi
Triệt để vì cần để cho phổi nở ra xát thành ngực nếu còn dịch máu sẽ kích thích gây xuất tiết hoặc có thể trở thành mủ màng phổi và loại trừ được khoang trống trong khoang màng phổi
- Kín: Không được để cho không khí lọt qua những chổ hở ở chân ống dẫn lưu thành ngực, qua các chỗ nối của ống dẫn lưu hoặc qua lỗ cuối cùng của ống dẫn lưu nằm ở trong thành ngực
- Một chiều: Nghĩa là dịch và khí chỉ được phéo dẫn lưu từ khoàng màng phổi ra ngoài mà không được phép chảy ngược lại từ ngoài vào trong khoang màng phổi, tuân theo nguyên tắc bình thông nhau nghĩa là chiều cao của dịch trong lồng ngực bằng với dịch trong bình dẫn lưu hay áp lực trong lồng ngực bằng áp lực trong bình dẫn lưu. Đó cũng là lý do tại sao ta phải để bình dẫn lưu cách ngực 60 cm.
Kín một chiều để đảm bảo duy trì áp lực âm tính trong khoang màng phổi giúp cho phổi nở ra. Kín, 1 chiều còn đảm bảo cho dịch và khí không chảy ngược lại đảm bảo hiệu quả dẫn lưu và không gây nhiễm trùng (Bội nhiễm gây viêm mủ màng phổi).
- Vô trùng tuyệt đối: Các thủ thuật trong khi đặt dẫn lưu và chăm sóc sau khi đặt dẫn lưu phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối. Nếu không sẽ gây bội nhiễm vào khoang màng phổi gây nên viêm mủ màng phổi rất nguy hiểm