ĐẦU NƯỚC
Đầu nước áp lực bình thường (ĐNALBT): là một khía cạnh đặc biệt của đầu nước.
- Có tình trạng giãn não thất bệnh lý do tích tụ quá mức nước não tủy (NNT)
- Nhưng áp lực NNT ở cột sống thắt lưng bình thường.
- ĐNALBT thường chỉ xảy ra ở người lớn sau một chấn thương sọ não, ít được chú ý.
- Hàng năm có khoảng 10.000 trường hợp chấn thương sọ não nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy với khoảng 5%, trong số đó là chấn thương nặng, phải mổ để điều trị.
Do đó số người bị bệnh ĐNALBT do nguyên nhân chấn thương không phải là nhỏ. Trong thực tế các trường hợp mở sọ rộng để lấy máu tụ hoặc giải ép, sau đó diễn tiến thành ĐNALBT không phải là hiếm.
- Mặt khác, các biến chứng khác do chấn thương sọ não như: chảy máu dưới màng nhện, viêm màng não, thì bệnh cảnh ĐNALBT lại diễn biến từ từ, lặng lẽ. Các biểu hiện có tính nội khoa nhiều hơn, dễ làm lạc hướng chẩn đoán.
- Trước tình hình trên việc nghiên cứu ĐNALBT là cần thiết, nó góp phần nâng cao hiệu quả điều trị một loại bệnh ít được chú ý này.
1. Đầu nước là sự giãn bất bình thường của não thất do chứa quá mức NNT, NNT được tạo bởi đám rối mạch mạc trong não thất 3, rồi qua cống Sylvius tới não thất 4 để từ đó đi vào khoang dưới nhện và các bể nền sọ. NNT đi qua khoang dưới nhện tủy sống và từ bể nền sọ đi lên bán cầu não rồi phần lớn được hấp thu bởi các “hạt màng nhện” tại các xoang màng cứng.
Phân loại:
+ Đầu nước tắc nghẽn (không thông): Có sự tắc nghẽn lưu thông của NNT bên trong não thất không tắc ở hạt màng nhện.
+ Đầu nước thông : Không có tắc nghẽn của sự lưu thông NNT bên trong mà ở ngoài hệ thống não thất tại “hạt màng nhện”.
2. Các dấu hiệu về đầu nước
a. Đầu nước ở trẻ em:
- Tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc tật đầu nước khoảng 3-4/1000, đa phần do dị tật bẩm sinh. Hay gặp nhất là chít hẹp cống não. Nguyên nhân mắc phải nhiều nhất là chảy máu trong sọ, đặc biệt ở trẻ sinh non, viêm màng não và do khối u.
- Dấu hiệu lâm sàng: trẻ chậm phát triển về tâm thần và vận động, tăng chu vi vòng đầu, căng phồng thóp trước, tiếng “bình nứt” khi gỏ vào đầu, dấu hiệu “đầu trong suốt” khi chiếu ánh sáng vào thực hiện trong phòng tối, khi ở tình trạng nặng có giảm tri giác và nôn ói, dấu hiệu “mặt trời mọc” do co kéo và mất khả năng nhìn lên do áp lực từ não thất III đè vào mái não giữa.
b. Đầu nước người lớn:
- Ở người lớn đầu nước có thể biểu hiện đột ngột, thường gặp khi có khối u gây nên đầu nước tắc.
- Dấu hiệu lâm sàng: nhức đầu, nôn ói, phù gai thị, rối loạn và suy giảm tri giác.
- Ở người lớn tuổi đầu nước ở thể mãn tính chính là ĐNALBT.

ĐẦU NƯỚC ÁP LỰC BÌNH THƯỜNG

1. ĐNALBT là một hội chứng lâm sàng được Salonmon Hakim mô tả lần đầu tiên trong luận án làm tại đại học Bogota Colombia vào năm 1965 với các đặc điểm: rối loạn về bước đi, mất trí nhớ gần, tiểu không tự chủ ở mức độ trung bình, chậm chạp trong hoạt động trí tuệ (gọi tắt là tam chứng, kèm với não thất to nhưng áp lực NNT ở cột sống thắc lưng nằm trong giới hạn bình thường.
2. Sinh lý bệnh của ĐNALBT: phần lớn nguyên nhân được ghi nhận là do tắc một phần hoặc toàn bộ con đường hấp thu của NNT hoặc là ở bán cầu não hay ở nền sọ. Larsson và cộng sự cho biết 98% trường hợp ĐNALBT là do chảy máu dưới nhện, cho kết quả tốt so với 73% không rõ nguyên nhân.
3. Một số nguyên nhân gây ra hội chứng ĐNALBT:
+ Chảy máu dưới nhện: 10-20%.
+ Chấn thương đầu: 14-64%.
+ Nhiễm trùng
+ Khối u
+ và nguyên nhân không rõ...
4. Chẩn đoán lâm sàng ĐNALBT: dựa trên dấu hiệu đi lại khó khăn, suy giảm trí nhớ, kèm với tiểu không tự chủ. Rối loạn bước đi ngày càng nặng có thể là dấu hiệu đầu tiên và chủ yếu.
5. Chẩn đoán: không có nghiệm pháp hay hình ảnh X-quang nào là đặc trưng cho ĐNALBT. Một số dữ kiện để chẩn đoán được nhằm giải đáp câu hỏi, liệu các triệu chứng bệnh có thể cải thiện sau khi dẫn lưu hay không.
Chọc dò tủy sống: áp lực bình thường của NNT đo ở thắt lưng khi chọc dò thường thấp hơn 180mmH2O, các triệu chứng được cải thiện sau khi chọc dò và rút NNT một lần hoặc nhiều lần (từ 15-30ml/lần) hay áp lực NNT thấp hơn 1/3 trị số bình thường sau khi rút là dấu hiệu tiên lượng có giá trị nhưng không phải là biện pháp để loại trừ nếu tình huống ngược lại xảy ra. Áp lực NNT trên 100mmH2O đo ngay sau khi chọc dò cũng là dấu hiệu cho biết khả năng đáp ứng với phẫu thuật dẫn lưu cao.
6. Hình ảnh học: CT và MRI
Dấu hiệu tiên quyết là đầu nước thông: hình ảnh tương ứng với đáp ứng khi dẫn lưu (các dấu hiệu cho thấy không phải đầu nước do teo não đơn thuần):
- Giảm đậm độ quanh não thất trên CT, hay tăng ở T2 trên MRI
- Chèn ép các rãnh vỏ não
- Sừng trán của não thất có hình tròn như tai chuột trong phim hoạt hình Tom & Jerry.
- Hình ảnh CT cho thấy giãn các não thất nhưng không có teo não rõ ràng.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Hình ảnh các não thất bên, não thất III, não thất IV. Các sừng trán của não thất bên giãn căng có hình như “chuột Mickey”. Đo chỉ số TH (kích thước sừng thái dương). Tỷ số FH/ID (FH là khoảng cách xa nhất của hai sừng trán), ID (là khoảng cách giữa 2 bản trong của sọ ở cùng mức với FH). Nếu TH  2mm và FH/ID > 0,5 là có đầu nước.
+ Tỷ số Evan (FH/khoảng cách 2 ụ chẩm > 30% là bệnh lý)
+ Dấu hiệu giảm đậm độ trên CT hoặc tăng tín hiệu T2 trên MRI quanh sừng trán, phồng thể chai và “dòng chảy” của NNT trong cống não trên MRI.
- Chọc dò tủy sống và lấy đi tối đa lượng NNT có thể. So sánh các triệu chứng: tri giác, bước đi, đi tiểu trước và sau (24 – 48 giờ).
7. Điều trị:
a. Nội khoa: Thông thường nội khoa không có vai trò trong điều trị ĐNALBT. Tuy vậy, một số nghiên cứu gần đây cho thấy Acetazolamide có tác dụng trong một số trường hợp.
b. Phẫu thuật chuyển lưu NNT: chỉ định và kỹ thuật về điều trị ngoại khoa cần trả lời 3 câu hỏi chính:
- Người bệnh có chấp thuận phẫu thuật chuyển lưu không?
- Hệ thống dẫn lưu nào thích hợp để được sử dụng.
- Các biến chứng nào có thể tránh được và làm sao nhập viện điều trị có hiệu quả nhất.
8. Biến chứng sau phẫu thuật dẫn lưu: Nguy cơ của đặt dẫn lưu khá đa dạng, bao gồm:
- Dẫn lưu hoạt động không hiệu quả
- Nhiễm khuẩn
- Gây tụ máu dưới màng cứng và trong não.
- Động kinh
- Một số biến chứng muộn cũng hay gặp như tắc ống dẫn lưu, tuột mối nối giữa các thành phần của hệ thống dẫn lưu.
9. Tiên lượng: Triệu chứng được cải thiện nhất sau phẫu thuật dẫn lưu là tiểu không kiểm soát, kế đến là rối loạn bước đi, sau cùng là sa sút trí tuệ.
Black và cộng sự cho rằng người bệnh có các nhóm dấu hiệu sau sẽ cải thiện tốt sau mổ:
- Lâm sàng có tam chứng kinh điển
- Ap lức NNT đo ở cột sống thắt lưng trên 100mmH2O.
- Theo dõi liên tục áp lực trong sọ: nếu áp lực >180mmHg
- CT và MRI não thất giãn rộng, song các rãnh não hẹp (teo não rất ít)

Nguồn: lấy từ luận văn chuyên khoa II Bs. Hoàng Văn Thái