BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
A.PHẦN HÀNH CHÁNH:
Họ và tên bệnh nhân: PHAN VĂN BIỂU ;Giới tính: nam;Tuổi: 83;Dân tộc: Kinh;Nghề nghiệp: về hưu(lúc trẻ làm ruộng);Địa chỉ: xã Phú Lộc, huyện Tam Bình, tỉnh Vĩnh Long;Ngày nhập viện: 16h, ngày 15/5/2011;
B.PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Bí tiểu.
2.Bệnh sử:
Cách nhập viện một ngày, bệnh nhân cảm thấy khó tiểu, tiểu nhiều lần trong ngày, mỗi lần với số lượng rất ít(40ml), tiểu gắt. Tình trạng trên kéo dài cho đến trước nhập viện 1h, bệnh nhân cảm thấy căng tức vùng hạ vị và bí tiểu. Ngay khi phát hiện, thân nhân đưa bệnh nhân đến nhập viện Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện: căng tức vùng hạ vị, bí tiểu, có cầu bàng quang.
Diễn tiến bệnh phòng: Sau 10 ngày điều trị bệnh nhân cảm thấy thoải mái, không còn căng tức vùng hạ vị.
Tình trạng hiện tại(8h, ngày 25/5/2011): còn đặt sonde tiểu(nước tiểu trong), ăn ngon nhưng ngủ kém(ban đêm hay thức giấc).
3. Tiền sử:
Mổ thoát vị bẹn P cách đây 2 năm tại Vĩnh Long bằng phương pháp mổ hở.
Cao huyết áp(huyết áp tâm thu cao nhất là 190 mmHg).
Gia đình:chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
Hàng xóm chung quanh: chưa chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
4. Khám lâm sàng( 8h, ngày 25/5/2011)
a. Khám toàn trạng:
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt;
Da niêm: Hồng;
Không có rặm lông bất thường;
Tóc,móng: không dễ gãy,không dễ rụng;
Không phù, không có dấu hiệu mất nước;
Tuyến giáp không to; hạch ngoại vi sờ không chạm;
BMI: 19;
Sinh hiệu:
Huyết áp: 190/80 mmHg
Mạch: 95 lần/phút
Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 18 lần/phút
b. Khám Thận- Tiết niệu:
Hông hai bên cân xứng, không thấy vết trày xước 2 bên hông
Không nghe thấy động mạch thận
Ấn không đau các điểm niệu quản trên, giữa
Chạm thận(+)
Bập bềnh thận(+)
Không có cầu bàng quang
Sẹo dọc theo nếp bẹn P, dài 6 cm
c. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý
5.Kết quả cận lâm sàng:
a. Huyết học:
HC: 3,98,Huyết sắc tố: 124,Htc: 0,37,MCV: 94,MCH: 31,MCHC: 332,BC: 3,8,Tiểu cầu: 911
b. Hóa sinh máu:
Urê: 7,Glucose: 9,Creatinin: 150,Protein: 81,Albumin: 46,Na+: 139,K+: 4,0,Cl- :100,Calci: 2,0
AST: 26, ALT:20, CRP:0,6
c. Siêu âm:
Sỏi 2 thận, kích thước:0,4*0,7(cm)
Tiền liệt tuyến to: 4,1*4,6*4,3 (cm)
6. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam, 83 tuổi vào viện vì lý do bí tiếu, qua hỏi bệnh, thăm khám và cận lâm sàng, phát hiện:
Tiểu nhiều lần trong ngày, tiểu gắt, tiểu khó.
Tiểu cầu tăng cao(911); tiền liệt tuyến to: 4,1*4,6*4,3(cm)
Bệnh nhân từng đươc phẫu thuật thoái vị bẹn P cách đây 2 năm; cao huyết áp( huyết áp tâm thu cao nhất là 190 mmHg)

Kết luận: Bệnh nhân bị sỏi thận 2 bên, bướu tiền liệt tuyến. Do tiểu cầu trong máu của bệnh nhân quá cao nên bệnh nhân cần được điều trị nội khoa, điều chỉnh số lượng tiểu cầu về mức bình thường trước khi phẫu thuật.

http://diendanykhoa.com/showthread.php?t=3570