Dẫn lưu màng phổi
1.Định nghĩa
Dẫn lưu màng phổi là một kỹ thuật ngoại khoa nhằm đặt ống thông vào trong khoang màng phổi để thoát chất khí hay dịch hiện diện bất thường trong khoang màng phổi ra một hệ thống bình kín có hút hoặc không hút.
2.Mục đích
Dẫn lưu mủ ra khỏi màng phổi
Qua ống dẫn lưu có thể rút không khí và giúp cho phổi có thể nở giãn ra được và giải quyết được túi cặn màng phổi.
3.Đặc điểm GP và SL màng phổi
3.1.Giải phẩu
Phổi nằm trong lồng ngực, là một cơ quan co giãn rất mạnh, trong có chứa không khí. Dung tích phổi trung bình từ 4500-5000 ml
Phổi được bao bọc bên ngoài bởi 2 lá màng phổi: Lá thành và lá tạng. Lá thành dán vào mặt trong thành ngực, mặt trên cơ hoành và mặt bên của ngoại tâm mạc và trung thất; Lá tạng bọc sát phổi là nơi tiết dịch chủ yếu. Giữa 2 lá có một chất dịch giúp 2 lá trượt lên nhau dễ dàng. Bình thường 2 lá màng phổi áp sát vào nhau, giữa 2 lá là 1 khoang ảo. Khoang này có thể chứa đầy khí, dịch máu hay mủ gây nên tràn khí hay dịch MP. Có thể dẫn lưu chúng khỏi ổ màng phổi bằng cách chọc kim qua một khoang gian sườn, cần chọc sát bờ trên xương sườn dưới để tránh bó mạch thần kinh gian sườn. Có nguy cơ chọc vào cơ hoành nếu chọc dưới khoang gian sườn 7.
Đối chiếu lên thành ngực:
Lá tạng và lá thành bên trái phiá trước xuống đến khoảng liên sườn 9. Đáy phổi khoảng gian sườn 7 phiá trước.
Phía sau màng phổi xuống đến liên sườn 12, đáy phổi xuống đến liên sườn 11.
Góc sườn hoành phiá sau thấp hơn phiá trước.
Đỉnh màng phổi ở trên xương đòn khoảng 2,5cm. Màng phổi nhô vào nền cổ. Màng phổi ở đây có thể bị tổn thương (gây tràn khí) bởi vết thương do vật nhọn (kể cả dao mổ và kim gây tê) đâm vào nền cổ ở trên xương đòn.
Từ sau khớp ức đòn, bờ màng phổi đi ra trước tới sát đường giữa ở ngang mức sụn sườn 2 (góc Louis). Từ đây bờ màng phổi đi thẳng xuống dưới tới sụn sườn 6 rồi sau đó bắt chéo lần lượt : xương sườn 8, 10, 12.
Cuối cùng màng phổi đi xuống tới đầu trong xương sườn 12 và đây là vị trí có thể vô tình làm thủng màng phổi khi rạch ở thắt lưng để bộc lộ thận, cắt bỏ tuyến thượng thận hay để dẫn lưu một áp xe dưới cơ hoành.


3.2.Sinh lý
Áp lực phế nang ở thì hít vào khoảng -3mmHg. Hít vào tối đa xuống đến -80 mmHg. Thở ra tối đa khoảng 100 mmHg.
Bình thường áp lưc âm tính trong khoang màng phổi thấp hơn so với áp lực khí quyển một chút, khoảng -7mmHg. Ở thì thở vào, áp lực âm tăng có giá trị -10 đến -20 cmH2O, thở ra -2 đến -5 cmH2O. Khi hắt hơi mạnh thì áp lực tống ra cao +50 cmH2O sau đó tụt sâu -50 đến -60 cmH2O nên có thể hút ngược dịch trong bình dẫn lưu lên màng phổi nếu bình để cao quá. Do đó bắc buộc phải để bình lúc nào cũng thấp hơn so với màng phổi (lồng ngực) là 60cm.
Chức năng của màng phổi:
Bài tiết: bình thường tiết từ vài giọt đến vài ml trong một ngày để 2 lá dễ trượt lên nhau, nếu có tổn thương màng phổi sẽ tăng bài tiết.
Hấp thu: hai lá đều có khả năng thẩm thấu dịch, khí: 80 đến 100 ml/ngày.
Cơ học: trạng thái chân không làm 2 màng áp sát nhau giữ cho phổi và thành ngực luôn luôn áp sát nhau.
Màng phổi có khả năng chống nhiễm khuẩn hạn chế nhất định và nó rất dễ bị nhiễm trùng, vì vậy yêu cầu của dẫn lưu màng phổi kín là: vô khuẩn, kín, một chiều, nếu có thể hút liên tục.
Tạo ra hình dáng bình thường của phổi và làm cho phổi hoạt động mất ít cơ năng nhất nhờ:
+ Áp lực âm tính trong khoang màng phổi.
+ Lớp dịch mỏng trong khoang màng phổi. Dịch màng phổi được tiết ra từ lá thành và được hấp thu bởi lá tạng. Mọi nguyên nhân gây tăng xuất tiết và cản trở hấp thu dịch trong khoang màng phổi sẽ gây tràn dịch màng phổi.


4.Nguyên tắc
Làm phổi dãn nở lại bình thường và loại bỏ khoảng trống.
Đảm bảo dẩn lưu : Kín, một chiều, vô khuẩn, nếu có thể hút liên tục.
Đảm bảo mục đích giải quyết nguyên nhân, tạo áp suất âm trở lại cho MP và theo dõi.
5.Chỉ định và chống chỉ định
5.1.Chỉ định
Chọc hút dịch với mục đích chẩn đoán:
Thực hiện khi TDMP không rõ căn nguyên.
Chọc hút với mục đích điều trị: Khi tràn khí hoặc tràn dịch trên 1/3 phế trường.
Chọc hút khẩn cấp như là một biện pháp tạm thời để giải nén trong tràn khí màng phổi áp lực.
Tràn dịch chèn ép gây suy HH hoặc rối loạn huyết động.
Chú ý: Không bao giờ được chọc dịch để xác định có dịch hay không, phải xác định được chắc chắn có dịch bằng ECHO và XQ dù triệu chứng lâm sàng là điển hình.
Dẫn lưu dự phòng trong phẩu thuật lồng ngực.
5.2.Chống chỉ định
Tuyệt đối: BN không hợp tác, RL đông máu nặng không điều chỉnh được.
Tương đối: Làm thủ thuật có nguy cơ gây biến chứng nặng cho BN (BN đang thở máy áp lực dương, có kén phổi chỗ vị trí chọc, chỉ có 1 phổi, TDMP trái ở BN có cơ hoành nâng cao hay lách to).
6.Phân loại
Dẫn lưu khí bằng kim.
Dẫn lưu dịch bằng kim.
Dẫn lưu dịch bằng ống thông màng phổi.
7.Các hệ thống dẫn lưu
1 bình (dùng ống siphon hoặc ống hút)
2 bình (dùng ống siphon hoặc ống hút)
2 bình + 1 máy hút Jeanneret
Kết cấu dẫn lưu trong một máy duy nhất:
2 bình + 1 máy hút Jeanneret
2 bình + máy hút có áp kết
2 bình + hệ thống tiếp nhận máu để truyền máu tự động



8.Thao tác kỹ thuật
8.1.Dẫn lưu TKMP
Tư thế BN: Fowler (Một số tác giả cho nằm ngửa)
Vị trí dẫn lưu: Liên sườn 2 đường trung đòn
Tiến hành:
+ Thì 1: Mở thành ngực
+ Thì 2: Đặt sone vào MP: hướng lên trên và ra sau sâu vào khoảng 10cm ống.
+ Thì 3: Đóng thành ngực và cố định ống
8.2.Dẫn lưu TDMP
Tư thế BN: Fowler, nằm ngửa.
Vị trí dẫn lưu: Liên sườn 5-6 đường nách giữa.
Tiến hành: như dẫn lưu tràn khí nhưng không phải qua các cơ ngực, đưa ống dẫn lưu theo hướng lên trên và ra sau vào sâu khoảng 10cm.
8.3.Dẫn lưu tràn khí có kèm tràn dịch
Tư thế BN: như trên.
Vị trí dẫn lưu: làm 2 vị trí liên sườn 2 và liên sườn 7. Nếu có máy hút, người ta có thể chỉ làm ở vị trí liên sườn 5 hoặc 6.
Ngày nay việc dẫn lưu tràn dịch hay tràn khí hay cả tràn dịch lẫn tràn khí màng phổi đều làm ở vị trí liên sườn 5 đường nách giữa vì nhiều biến chứng ở các vị trí khác.
8.4.Hậu phẫu:
Ống dẫn lưu dịch nếu lớn hơn 300 ml máu trong một giờ phải mở lồng ngực cầm máu.
Tình trạng ống thông thương tốt tùy trường hợp mà rút (dựa vào khám lâm sang, bình kín, Xquang, siêu âm). Có 2 quan niệm rút ống:
+ Thở ra tối đa và rút: để đẩy thêm ra ngoài thêm 1 lít dịch (ít khả thi).
+ Hít vào tối đa và rút.
--->Tóm lại cần nhớ cho bệnh nhân nín thở.
Có thể dùng ống và máy hút ngắt quãng -30 đến -50 cmH2O trong 24h với tràn dịch màng phổi.
Tập vật lý trị liệu hô hấp để phục hồi tốt sự dãn nở và hoạt động của phổi.
Điều trị nguyên nhân bệnh sinh.



9.Tai biến và biến chứng khi đặt DL
Tai biến trong khi đặt:
Tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn gây đau và chảy máu nên cần phải vô cảm tốt và cầm máu tốt. Điều đó đòi hỏi khi đặt ống DL phải đặt ở bờ trên của xương sườn dưới để tránh bó mạch thần kinh liên sườn
Đau do vô cảm không tốt
Shock màng phổi: do vô cảm không tốt và do đặt dẫn lưu xong hút liên tục ngay gây giảm áp lực đột ngột làm cuống mạch thần kinh bị co giãn đột ngột. Do đó khi đặt DL phải vô cảm tốt, đặt xong không được hút ngay mà phải cho bệnh nhân tự thở sau đó mới hút
Tổn thương động mạch vú trong gây chảy máu vào khoang màng phổi.
XT: cầm máu
Chọc vào các tạng bên dưới phổi(khi đặt DL thấp): tổn thương gan, cơ hoành
Biến chứng sau đặt DL:
Hội chứng cướp khí: do dò cây khí phế quản khi áp lực hút lớn dẫn đến cướp khí của phổi gây suy hô hấp do đó không nên hút với áp lực quá lớn
XT: Ngừng hút điều trị suy hô hấp(cho bn thở oxy)
Tuột ống DL: XT bịt kín và đặt lại
Đặt ống DL quá cao(trong DL dịch), hoặc quá thấp(DL khí): Hiệu quả thấp và gây bội nhiễm, mủ màng phổi
Đầu ống DL tụt ra ngoài nhưng chưa ra ngoài hẳn mà vẫn nằm trên thành ngực hoặc dưới da gây tràn khí dưới da
XT: Tràn khí dưới da ít: không cẫn xử trí gì khí sẽ bị hấp thu hết
Tràn khí nhiều thì rạch da để cho khí thoát đi
Đầu ống DL quá dài chọc vào trung thất: BN có rối loạn tim mạch, chỉ phát hiện được khi chụp XQ

đây là video clip về kỹ thuật dẫn lưu màng phổi


Tài liệu tham khảo:

http://tusach.thuvienkhoahoc.com/wik...g_ph%E1%BB%95i

written by Mai Huynh Lac - ybk34