Bướu bàng quang

[nhuocgiang]

1. Dịch tể
+ Bướu bàng quang đứng hàng thứ 4 trong các loại ung thư ở nam giới, sau ung thư phổi, tiền liệt tuyến, đại trực tràng
+ 90% trường hợp K bàng quang có dạng carcinoma tế bào chuyển tiếp.
+ Đối tượng nguy cơ: nam trên 50 tuổi và có thói quen nghiện hút thuốc lá nhiều, lâu ngày hoặc có thời gian tiếp xúc lâu dài với hóa chất nhuộm anilin, các hợp chất amin thơm, các hóa chất trong công nghiệp chế tạo cao su... với thời gian tiếp xúc hoá chất trên 10 năm



2.Phân loại: Độ biệt hoá (Grade) và độ xâm lấn (Stage)
- Grade 1: các tế bào biệt hóa tốt, ít phân bào, ít di căn, độ hoá ác thấp. Ðại thể thường là những bướu có cuống dài, chân hẹp.
- Grade 2: tế bào biệt hóa vừa, mức độ ác tính trung bình. Ðại thể bướu có cuống ngắn và nông, có khi các nhánh dính vào nhau và bướu có hình như bông cải.
- Grade 3: tế bào biệt hóa kém, mức độ ác tính cao, sớm ăn sâu vào lớp cơ bàng quang và sớm di căn hạch, tiên lượng xấu. Ðại thể thường bướu không có cuống mà thâm nhiễm rộng ở lớp cơ bàng quang.

+ Stage bướu nông: chân bướu còn khu trú ở niêm mạc bàng quang
+ Stage bướu sâu: chân bướu đã xâm lấn đến lớp cơ bàng quang hoặc sâu hơn



3. Đặc điểm GPB
Vị trí bướu: có 1 vai trò quan trọng:
+ Ở chóp bàng quang và ở 2 mặt bên.
- Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo giúp cho sự thâm nhiễm có muộn hơn.
- Có những hạch cạnh bàng quang ngăn chặn bướu trước khi bướu xâm nhập hạch chậu.
+ Ở vùng tam giác và cổ bàng quang: nặng nề.
- Màng đệm dính vào lớp cơ làm cho sự xâm nhiễm cơ xảy ra nhanh.
- Các trạm hạch chấn biên ở chỗ chia đôi động mạch chủ.
+ 2 miệng niệu quản gần dễ bị bướu ăn lan vào.
Di căn thường xảy ra sau khi hạch bị xâm lấn là: di căn xương, phổi, não, gan.

4. Lâm sàng: 80% phát hiện muộn
- Đái máu đại thể, tự khỏi dù có hay không có điều trị
- Đái gắt buốt do bướu đã phát triển lớn nên có những vùng bướu bị hoại tử, làm cho có hiện tượng bội nhiễm, trong nước tiểu sẽ có bạch cầu và vi trùng
- Thận ứ nước nếu bướu ăn đến lỗ niệu quản
- Hội chứng thiếu máu do đái máu kéo dài
- Thăm trực tràng: có thể thấy đáy bàng quang bị thâm nhiễm cứng trong thể bướu thâm nhiễm

5. Cận lâm sàng:
- Siêu âm ngã bụng hoặc trực tràng/ âm đạo
- UIV: phát hiện ra bướu bằng hình ảnh khuyết ở bàng quang.Ngoài ra còn cho thông tin về giải phẫu chức năng của đường tiểu trên.
Khi bướu xâm lấn miệng niệu quản thì có thể thấy hình ảnh giãn nở đài bể thận và niệu quản.
Nên chụp phim ngoài lúc tiểu máu vì có thể nhầm lẫn với máu cục trong bàng quang
- Soi bàng quang và sinh thiết: xác định kích thước bướu, vị trí bướu, số lượng bướu, hình thể đặc biệt của bướu như có cuống hay không, cuống to hay nhỏ. Ngoài ra khảo sát cả bệnh lý phối hợp ở bàng quang như vị trí túi ngách, bướu tiền liệt tuyến và tình trạng giãn nở của bàng quang để có ý niệm về sự thâm nhiễm của bướu. Sinh thiết ở chân của bướu
- CTscan vùng chậu: phát hiện trường hợp bướu thâm nhiễm rõ, có thể dùng để truy tìm hạch và tìm các tổn thương do di căn trên các cơ quan khác

[nhuocgiang]

1. Bướu nông (giai đoạn Ta, T1):
- Nếu có độ biệt hóa cao (G1):
+ Nếu đã chắc chắn lấy hết bướu thì có thể theo dõi, soi bàng quang mỗi 3 tháng.
+ Nếu có nhiều bướu thì nên hóa trị bơm bàng quang: theo cơ chế miễn nhiễm như BCG hay theo cơ chế diệt bào như mitomycin C, adriamycin.
- Nếu bướu nông nhưng độ biệt hóa kém (G2, G3): hóa trị bơm bàng quang sớm (15 ngày sau cắt đốt nội soi).

2. Bướu thâm nhiễm:
- Bướu đơn độc, chỉ thâm nhiễm cơ nông:
+ Cắt đốt nội soi cố lấy hết bướu và cho hóa trị bơm bàng quang nhưng phải theo dõi sát và nguy hiểm vi bướu có thể cho di căn hạch và đi xa mà không biết.
+ Cắt thủng bàng quang với điều kiện che chắn kỹ lưỡng, không cho gieo rắc bướu ra ngoài, đốt cách chân bướu ít nhất 2 cm, bơm rửa bàng quang với nước nóng, nạo hạch chậu, bịt ít nhất là phía bên bướu, có đánh dấu các vị trí cơ thể học bằng các mốc có cản quang, sau đó chờ kết quả giải phẫu bệnh. Nếu:
oHạch âm tính: có thể theo dõi và cho hóa trị bơm bàng quang.
oHạch dương tính hay giải phẫu bệnh nghi có tế bào bướu thâm nhiễm thần kinh, mạch máu: trong trường hợp này nên hóa trị đường toàn thân, nếu có kết hợp xạ trị thì càng tốt.
+ Nếu bướu thâm nhiễm tới lớp cơ kể cả cơ nông: cắt toàn bộ bàng quang và nạo hạch, sau đó làm bàng quang thay thế và dựa vào kết quả giải phẫu bệnh để hóa trị toàn thân hay không. Ðây là 1 phương pháp tốt về tỉ lệ tái phát nhưng để lại nhiều di chứng như bất lực, chức năng bàng quang thay thế cũng không bằng bàng quang thật.

- Nhiều bướu, thâm nhiễm nhiều qua khỏi cơ sâu:
Ðây là loại bướu rất độc, độ tái phát cao, dễ cho di căn xa,
Nên cắt toàn bộ bàng quang nếu được và làm chuyển lưu nước tiểu.
Sau đó tiếp tục cho hóa trị toàn thân và phối hợp xạ trị nếu được


Phương pháp hóa trị bướu bàng quang nông bằng BCG
Morales đầu tiên đưa ra phát đồ điều trị gồm:
- Tiêm trong da 5 mg BCG (BCG của viện Armand Frappier).
- Bơm bọng đái 150 mg BCG, pha loãng trong 50 cc nước muối sinh lý qua 1 ống thông.
- Mỗi tuần điều trị như trên 1 lần, trong 6 tuần. Sau đó sẽ kiểm tra lại qua soi bọng đái.
- Theo dõi BN có sốt hay không và điề trị sốt

Hóa trị bướu bàng quang nông với Adriamicine (Doxorubicine) và các dẫn xuất tương tự
Tác dụng của doxorubicin là tấn công vào quá trình tháo xoắn của DNA và ngăn cản sự tạo RNA, nhưng gây độc cho tim

50 mg/tuần trong 6 tuần, sau đó là 50 mg/tháng trong 6 tháng.
60-90 mg/3 tuần, dùng trong 3 tháng.

Tác dụng phụ
Do phân tử lượng cao (M= 580 Dalton), nên trong điều kiện không có tổn thương đường tiết niệu, hầu như Doxorubicin và các dẫn chất của nó không ngấm vào máu nên hầu như không có tác dụng phụ toàn thân.
Các tác dụng phụ tại chỗ như : viêm bàng quang, xơ hóa bàng quang, tiểu không kiểm soát.