NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Kể ra được các yếu tố thuận lợi và nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hậu sản
2. Trình bày được triệu chứng của các hình thái lâm sàng nhiễm khuẩn hậu sản
3. Lựa chọn được hướng xử trí các hình thái lâm sàng của nhiễm khuẩn hậu sản

NỘI DUNG HỌC TẬP
1. ĐẠI CƯƠNG
Nhiễm khuẩn hậu sản ( NKHS ) là một trong những tai biến sản khoa thường gặp và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trong các tai biến sản khoa
1.1. Định nghĩa
NKHS là các nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục xảy ra trong thời kỳ hậu sản tức là 6 tuần lễ sau sanh
1.2. Đường vào
- Đường máu
- Nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo hoặc từ cổ tử cung
- Qua các tổn thương của sinh dục trong khi sanh : âm hộ, tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung
- Sản dịch là môi trường tốt cho vi khuẩn
1.3. Nguyên nhân / các yếu tố nguy cơ
- Cơ địa sản phụ kém, hoặc mắc các bệnh mãn tính
- Xuất huyết trong thai kỳ, khi chuyển dạ hay sau khi sanh
- Cơ sở vật chất trang thiết bị không đảm bảo vô khuẩn
- Các thủ thuật sản khoa không vô trùng
- Chăm sóc trước, trong và sau đẻ không đảm bảo qui trình
- Các sang chấn đường sinh dục
- Chuyển dạ kéo dài, ối vỡ non, ối vỡ sớm
- Sót nhau
1.4. Tác nhân gây bệnh thường là liên cầu khuẩn, trực khuẩn đường ruột, tụ cầu khuẩn và các lọai vi khuẩn yếm khí

2. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG
2.1. Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo
Đây là hình thái nhẹ nhất của NKHS, tiến triển thường tốt nếu phát hiện điều trị kịp thời
2.1.1. Triệu chứng
- Thể trạng chung trung bình, sốt 38 – 38,5 độ C
- Vùng tầng sinh môn có biểu hiện viêm tấy, đỏ, đau, trường hợp nặng có mủ, khối máu tụ âm hộ, âm đạo là nơi đặc biệt dễ nhiễm khuẩn
2.1.2. Điều trị
- Cắt chỉ toàn bộ nếu vết may viêm tấy đỏ có mủ
- Kháng sinh đường uống hoặc đường toàn thân
- Vệ sinh tại chỗ hàng ngày bằng dung dịch Betadine 10%
2.2. Viêm nội mạc tử cung
Đây là hình thái nhẹ của nhiễm trùng tử cung, nếu không điều trị hữu hiệu sẽ đưa đến các biến chứng trầm trọng hơn
2.2.1. Triệu chứng
- Sốt xuất hiện 3-4 ngày sau sanh, sốt 38- 39 độ C
- Tử cung co hồi chậm, mềm, ấn đau
- Sản dịch hôi, có thể có mủ
2.2.2. Điều trị
- Kháng sinh đường tiêm
- Thuốc co hồi tử cung
- Nong cổ tử cung trường hợp do bế sản dịch
- Cấy sản dịch, sau đó điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ
- Nạo buồng tử cung nếu do sót nhau sau khi đã dùng kháng sinh
2.3. Viêm tử cung toàn bộ
Đây là hình thái viêm tử cung nặng hơn, không những chỉ có lớp niêm mạc bị nhiễm trùng mà còn có những ổ mủ trong lớp cơ tử cung. Tiến triển có thể dẫn đến viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết
2.3.1. Triệu chứng
- Sốt cao 39- 40 độ C, biểu hiện nhiễm trùng nặng
- Tử cung to mềm, ấn đau
- Sản dịch hôi thối màu nâu đen
2.3.2. Điều trị
- Nâng cao thể trạng, bù nước và điện giải, truyền máu nếu cần
- Dùng kháng sinh đường tiêm liều cao. phổ rộng và phối hợp. Cấy sản dịch và điều trị theo kháng sinh đồ
- Thuốc co hồi tử cung
- Phẩu thuật cắt tử cung nếu điều trị nội không hữu hiệu
2.4. Viêm chu cung và phần phụ
Từ tử cung, tình trạng nhiễm khuẩn có thể lan rộng đến dây chằng rộng, vòi trứng, buồng trứng…
2.4.1. Triệu chứng
- Xuất hiện chậm 8-10 ngày sau đẻ
- Sốt cao kéo dài, mệt mỏi kèm đau bụng dưới
- Tử cung vẫn còn to, ấn đau, sản dịch hôi
- Sờ nắn thấy khối u cạnh tử cung đau, bờ không rõ
2.4.2. Điều trị
- Nâng cao thể trạng
- Kháng sinh liều cao thích hợp
- Giảm đau, kháng viêm
- Nếu tiến triển thành túi mủ nằm thấp thì dẫn lưu túi mủ qua âm đạo
- Nếu nặng phải cắt tử cung và dẫn lưu


2.5.Viêm phúc mạc chậu
2.5.1. Triệu chứng
- Có thể xuất hiện sớm 3 ngày sau sanh hoặc chậm hơn 15 ngày sau sanh sau các hình thái khác của NKHS
- Sốt cao 39-40 độ C, rét run, mạch nhanh
- Biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc nặng
- Đau nhiều vùng bụng dưới, có phản ứng thành bụng
- Hội chứng giả lỵ
- Khám âm đạo, tử cung còn to, đau, di động kém, các túi cùng dầy nề đau
2.5.2. Điều trị
- Nội khoa : điều trị kháng sinh liều cao phối hợp
- Ngoại khoa : Dẫn lưu mủ từ từ túi cùng sau qua âm đạo, chỉ mổ khi có biến chứng viêm phúc mạc toàn bộ
2.6. Viêm phúc mạc toàn bộ
2.6.1. Triệu chứng
- Tổng trạng mệt mỏi, sốt cao 39-40 độ C, rét run, mạch nhanh, khó thở, nôn ói
- Nhiễm độc, nhiễm trùng nặng, hơi thở hôi
- Bụng chướng, có phản ứng thành bụng
- Tử cung to đau
- Các túi cùng căng đau
Tiên lượng rất nặng nếu chẩn đoán muộn và dẫn đến nhiễm trùng huyết
2.6.2. Điều trị
Nội khoa :
- Nâng cao thể trạng, bù nước và điện giải
- Kháng sinh liều cao và phối hợp
Ngoại khoa : phẩu thuật cắt tử cung
2.7. Nhiễm khuẩn huyết
Là hình thái nặng nhất do điều trị các tình trạng NKHS không đúng cách
2.7.1. Triệu chứng
- Hội chứng nhiễm trùng nặng : sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, mặt hốc hác do mất nước và nhiễm độc
- Hội chứng thiếu máu
- Các dấu hiệu choáng nhiễm trùng : hôn mê, tụt huyết áp và rối loạn vận mạch
- Tử cung to đau, sản dịch hôi thối
- Trường hợp nặng còn xuất hiện các ổ nhiễm khuẩn thứ phát như ở gan,phổi thận
- Cấy máu để chẩn đoán xác định
- Chức năng gan thận suy giảm, rối loạn các yếu tố đông máu
2.7.2. Điều trị
Nội khoa :
- Hồi sức chống choáng, truyền dịch, cân bằng nước điện giải
- Kháng sinh liều cao dựa theo kháng sinh đồ
Ngoại khoa : giải quyết ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, cắt tử cung và 2 phần phụ

3. DỰ PHÒNG
Trong lúc mang thai, điều trị tình trạng thiếu máu, suy dinh dưỡng. Phát hiện và điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn sinh dục trước đẻ
Trong lúc chuyển dạ, tránh chuyển dạ kéo dài, đảm bảo điều kiện vô khuẩn khi đỡ đẻ, thăm khám và khi tiến hành các thủ thuật phẩu thuật sản khoa
Trong thời kỳ hậu sản, vệ sinh bộ phận sinh dục, tránh các ổ nhiễm trùng