SẨY THAI

MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Xếp loại các nguyên nhân gây sẩy thai
2. Mô tả triệu chứng các hình thái lâm sàng của sẩy thai
3. Trình bày cách điều trị dọa sẩy thai và sẩy thai
4. Nêu được đặc điểm lâm sàng và cách chẩn đoán sẩy thai tái phát do hở eo tử cung

NỘI DUNG HỌC TẬP
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Gọi là sẩy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung khi chưa có khả năng có thể tự sống được một cách độc lập bên ngoài tử cung ( ngay cả khi có sự can thiệp của y tế ).
Theo WHO, sẩy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung trước tuần thứ 22 thai kỳ hoặc trọng lượng < 500 g
Nếu tính theo tuần lễ vô kinh chia sẩy thai làm 2 nhóm
- Sẩy thai sớm : khi sẩy trước tuần thứ 12 chiếm khoảng 15% các thai kỳ
- Sẩy thai muộn : khi sẩy trước từ sau tuần thứ 12 và trước tuần thứ 28 chiếm khoảng 3% các thai kỳ
1.2. Sẩy thai theo tuổi thai
- Sẩy thai trước 10 tuần, do ở thời điểm này các gai nhau chưa bám chặt vào lớp nội mạc tử cung nên khi sẩy thường là nguyên bọc vừa trứng vừa nhau bị tống xuất hoàn toàn gọi là sẩy thai trọn
- Sẩy thai từ 10 đến 20 tuần, do các gai nhau đã phát triển mạnh bám chặt vào nội mạc tử cung nên khi sẩy còn một phần gai nhau dính lại trong tử cung gọi là sẩy thai không trọn
- Sẩy thai sau tuần 20 thì thai và nhau bị tống xuất riêng biệt làm 2 thì như trong sanh đủ tháng

2. NGUYÊN NHÂN
Chẩn đoán nguyên nhân gây sẩy thai là vấn đề quan trọng nhưng thường khó khăn. Phải hỏi kỹ tiền sử, quá trình xuất hiện bệnh, khám toàn thân và bộ phận sinh dục, nếu cần kết hợp với các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, tế bào đôi khi phải chụp buồng tử cung ngoài thai kỳ mới có thể tìm được nguyên nhân
Khoảng 50% các trường hợp sẩy thai có thể biết rõ nguyên nhân
2.1. Sẩy thai sớm
2.1.1. Nguyên nhân toàn thân
- Các trường hợp nhiễm khuẩn cấp gây tăng nhiệt độ của mẹ đều có thể gây sẩy thai thường gặp là Rubeon, cúm, nhiễm Toxoplasma, sốt rét, viêm phổi, thương hàn …
- Các bệnh mãn tính như bệnh tim, thận, đái tháo đường
- Suy nhược cơ thể, thiếu sinh tố nhất là vitamine E
- Các sang chấn tâm lý như sợ hãi, xúc động quá độ
- Nhiễm độc, những nghề nghiệp độc hại

2.1.2. Nguyên nhân cơ học
- U xơ tử cung to hoặc nhiều nhân, u xơ tử cung dưới niêm mạc
- Các dị dạng tử cung như tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung
- Chấn thương trực tiếp vùng bụng hay do phẩu thuật
2.1.3. Nguyên nhân do trứng
- Đa thai, đa ối
- Phôi chết trong tử cung
2.1.4. Nguyên nhân do nội tiết
Tất cả các rối lọan nội tiết đều có thể gây sẩy thai
- Cường giáp, thiểu giáp, tiểu đường, cường androgen
- Suy hoàng thể không bài tiết đủ progesterone , niêm mạc tử cung trưởng thành không đủ sẽ ảnh hưởng đến sự làm tổ của trứng thụ tinh
2.1.5. Rối loạn nhiễm sắc thể
2.1.6. Nguỵên nhân miễn dịch
Thai như một mảnh ghép trong tử cung người mẹ, phản ứng loại bỏ thai của cơ thể mẹ để chống lại kháng nguyên thai thực hiện qua lympho bào T sẽ ức chế sự phát triển của phôi
2.2. Sẩy thai muộn
- Sai lạc nhiễm sắc thể làm thai phát triển bất thường rồi sẩy
- Máu tụ sau nhau trong trường hợp mẹ cao huyết áp
- Vỡ ối non gặp trong đa thai, đa ối, hở eo tử cung
- Tất cả bất thường tử cung như dị dạng, thiểu sản tử cung, u xơ tử cung, hở eo tử cung
- Bệnh toàn thân của mẹ
- Các tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm siêu vi
- Chấn thương bụng trực tiếp hay do phẩu thuật
Khoảng 20 -30% các trường hợp sẩy thai mà không tìm được nguyên nhân

3. HÌNH THÁI LÂM SÀNG
3.1. Dọa sẩy thai
Phôi thai còn sống chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung
- Ra máu âm đạo là triệu chứng chủ yếu, ra máu đỏ hoặc máu đen, lượng ít thường kéo dài nhiều ngày. Nếu ra máu âm đạo lượng nhiều tiên lượng sẽ bị sẩy
- Có cảm giác nặng bụng dưới hoặc đau lưng
- Đặt mỏ vịt nhẹ nhàng để loại trừ nguyên nhân chảy máu từ các tổn thương ở cổ tử cung, âm đạo
- Khám âm đạo : cổ tử cung dài, đóng kín, thân tử cung mềm và to tương ứng với tuổi thai
Siêu âm có hiện tượng bóc tách một phần nhỏ của bánh nhau, bờ túi ối đều và rõ, có âm vang của phôi, tim thai có hoặc không







3.2. Sẩy thai khó tránh
- Ra máu nhiều và đỏ tươi, hoặc không ra máu nhiều nhưng lại kéo dài dây dưa trên 10 ngày
- Đau bụng vùng hạ vị từng cơn, đau từng cơn, ngày càng tăng
- Khám âm đạo : cổ tử cung hé mở lọt ngón tay, đôi khi vỡ ối
3.3. Sẩy thai đang diễn tiến
- Ra máu âm đạo nhiều đỏ tươi, có máu cục
- Đau quặn từng cơn vùng hạ vị do tử cung co thắt mạnh để tống nhau thai ra
- Khám âm đạo thấy đoạn dưới tử cung phình to do bọc thai đã bong khỏi thành tử cung. Cổ tử cung mở, đôi khi có thể thấy khối nhau thai đang nằm lấp ló ở cổ tử cung
3.4. Sẩy thai không trọn
Thường bệnh nhân có triệu chứng dọa sẩy trước đó, rồi có một lúc đau bụng nhiều hơn ra máu nhiều hơn. Bệnh nhân có thể ghi nhận có một mảnh mô được tống xuất ra khỏi âm đạo. Sau đó vẫn còn ra máu khi nhiều, khi ít dây dưa và vẫn còn đau bụng âm ỉ
- Khám âm đạo thấy cổ tử cung còn hé mở hay đã đóng kín. Thân tử cung còn to hơn bình thường
- Bệnh nhân có thể có biểu hiện nhiễm trùng
- Siêu âm cho thấy có hình ảnh sót nhau trong buồng tử cung



3.5. Sẩy thai băng huyết
- Ra máu âm đạo nhiều, máu tươi. Bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng choáng mất máu
- Khám âm đạo thấy nhiều máu tươi lẫn máu cục, có phần thai thập thò ở cổ tử cung hoặc trong âm đạo. Trường hợp vào viện muộn, thai đã sẩy thì không còn các triệu chứng này mà chỉ nổi bật triệu chứng chảy máu
3.6. Sẩy thai nhiễm khuẩn
- Ra máu âm đạo kéo dài kèm theo hội chứng nhiễm trùng
- Khám âm đạo thấy cổ tử cung hé mở, máu âm đạo sẫm màu và hôi. Tử cumg mềm chạm đau
Trường hợp nặng có thể đưa đến biến chứng nhiễm trùng tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc ….

4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
4.1. Thể giả sẩy của thai ngoài tử cung
Trong thai ngoài tử cung lớp màng rụng có thể tróc ra nguyên khối nên nhầm với sẩy thai. Khám âm đạo thấy tử cung không to tương xứng với tuổi thai, có thể sờ được khối u cạnh tử cung đau. Nếu nạo buồng tử cung, hình ảnh giải phẩu bệnh lý mô nạo sẽ là nội mạc tử cung có phản ứng màng rụng chứ không thấy gai nhau
4.2. Thai trứng
Thường có rong huyết kéo dài gây thiếu máu, nôn nhiều. Khám tử cung lớn hơn tuổi thai, có thể sờ thấy nang hoàng tuyến. Thai lớn không sờ thấy phần thai, không nghe được tim thai . Định lượng HCG trong máu rất cao. Siêu âm có hình ảnh bão tuyết

5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Dọa sẩy thai
- Nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn nhẹ chống táo bón
- Bổ sung sinh tố nhất là vitamin E
- Sử dụng các lọai thuốc giảm co bóp
- Điều trị nội tiết : Progesterone tự nhiên nhằm giảm co bóp tử cung là chính, không nên dùng các loại progesterone tổng hợp vì có khả năng gây dị tật thai nhất là trong giai đoạn tạo phôi ở hai tháng đầu thai kỳ. Nếu nguyên nhân của sẩy thai không phải do suy hoàng thể thì thai vẫn có thể chết nhưng lại bị lưu trong buồng tử cung
- Tránh giao hợp ít nhất là 2 tuần sau khi ngưng ra máu
5.2. Sẩy thai khó tránh, đang sẩy và sẩy thai không trọn
Nguyên tắc là phải nạo buồng tử cung để lấy hết thai và nhau, đề phòng băng huyết, nhiễm khuẩn. Trong xử trí phải dựa vào tình trạng toàn thân, tuổi thai, sự xóa mở cổ tử cung để xử trí thích hợp
5.3. Sẩy thai băng huyết
- Hồi sức tích cực, truyền dịch và máu
- Nong gắp nạo buồng tử cung
5.4. Sẩy thai nhiễm khuẩn
- Cho kháng sinh liều cao phối hợp và oxytocin
- Nạo buồng tử cung sau ít nhất 12giờ, nạo phải cẩn thận dễ bị thủng tử cung
- Trường hợp nhiễm khuẩn nặng có chỉ định cắt tử cung

SẨY THAI TÁI PHÁT

1. ĐỊNH NGHĨA
Gọi là sẩy thai tái phát hay sẩy thai liên tiếp khi bị sẩy thai tự nhiên từ 3 lần liên tiếp trở lên
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Bất thường nhiễm sắc thể chiếm đến 74% các trường hợp sẩy thai tái phát
2.2. Bệnh lý của mẹ
2.3. Bất thường của tử cung
2.4. Các bệnh lý nhiễm khuẩn
2.5. Hở eo tử cung là nguyên nhân quan trọng nhất gây sẩy thai tái phát. Hở eo tử cung có thể do bẩm sinh, do cổ tử cung bị tổn thương vì nong nạo ở các lần có thai trước, do rách cổ tử cung khi đẻ…
2.5.1.Đặc điểm lâm sàng của sẩy thai do hở eo tử cung là thai thường sẩy đột ngột từ giữa đến cuối tam cá nguyệt thứ hai của thai kỳ, không có triệu chứng đau bụng hoặc ra máu âm đạo báo trước, đột ngột bị vỡ ối và sau vài cơn co mạnh, thai thoát âm rất nhanh. Thai còn rất non, chết sau sanh
2.5.2. Chẩn đoán bằng cách khám âm đạo khi có thai có thể đút lọt ngón tay qua lỗ trong cổ tử cung dễ dàng
2.5.3. Điều trị bằng cách may vòng eo tử cung vào thời điểm sau tam cá nguyệt đầu nhưng trước tuần thứ 14, chính xác hơn là trước thời điểm bị sẩy ở các lần có thai trước.
Chống chỉ định may vòng eo tử cung trong trường hợp đã bị vỡ ối hoặc có cơn go tử cung, hay có ra máu âm đạo

3. ĐIỀU TRỊ
Tùy theo nguyên nhân của sẩy thai tái phát mà có cách điều trị thích hợp
- Điều trị các bệnh lý của mẹ
- Khâu vòng eo tử cung trường hợp hở eo tử cung
- Sử dụng progesterone nếu suy hoàng thể
- Mổ bóc nhân xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung …