Bệnh án - Cùng Nhau Góp ý!

[boorin88]

[CENTER]BỆNH ÁN

I/ Phần hành chánh:
- Họ và tên: PTS Tuổi: 81 Giới: Nữ
- Nghề nghiệp: trước đây làm ruộng
- Địa chỉ: Trà Vinh.
- Ngày vào viện: 8h 45’ 10/09/2009.
- Ngày khám bệnh: 20/09/2009.

II/ Phần chuyên môn:
1/ Lí do vào viện: đau hạ sườn trái (HST) kèm co giật.
2/ Bệnh sử:
Cách nhập viện 5 ngày, gần 10h sáng, bệnh nhân đang ngồi trên võng đứng lên chuẩn bị ăn cơm thì cảm thấy đau lói HST, chạy lan ra HSP và sau lưng trái nên đến trạm y tế xã. Tại đây được xử trí sơ rồi được chuyển đến nhập viện ở huyện và được chẩn đoán là gai cột sống, nằm điều trị nhưng không khỏi. Đến sáng ngày 10/9 bệnh nhân thấy đau HST kiểu như đã mô tả, đau tăng lên và hơi co giật cả người và được chuyển đến bệnh viện ĐKTW Cần Thơ.
* Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, đau ngày càng tăng, tình trạng co giật nặng hơn có kèm khó thở.
* Bệnh phòng: từ ngày 11/9 đến 20/9/2009.
Bệnh nhân được theo dõi điều trị tại giường và làm các xét nghiệm, cận lâm sàng. HST đỡ đau, co giật ít, huyết áp có lúc lên cao.
* Tình trạng hiện tại:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. HST đỡ đau, HSP đau tăng, có đau thượng vị. Khi trở người đau tăng, có cảm giác co giật người. Ăn uống được, ngủ không ngon, sáng có cảm giác nặng đầu. Tiểu khoảng 1lít/24h (bệnh nhân khai tiểu ít hơn ở nhà khoảng 0,5 lít), từ lúc nhập viện mỗi ngày uống khoảng 3 lít nước. Nước tiểu trong, màu đỏ (có lẽ do màu của thuốc). Tê 2 bàn chân (có lẽ do vào viện nằm không vật gì để gác chân vì bệnh khai ở nhà ngủ gác chân lên gối thì chân ít tê hơn).
3/ Tiền sử:
a/ Bản thân:
- Cao huyết áp cách đây hơn 4 năm, có điều trị liên tục mỗi ngày (viên màu đỏ 20mg, 1 viên/1ngày vào buổi sáng), có bữa uống vào máu vẫn cao thì uống thêm 1 viên vào buổi sáng. HAmax =20/10, HAdễ chịu = 14/8.
- Cách đây 7 tháng đã nhập viện điều trị xuất huyết tiêu hoá (đi cầu phân đen) tại bệnh viện ĐKTW Cần Thơ.
- Mãn kinh từ năm 48 tuổi.
- Mới mổ mắt trái (không rõ bệnh lý gì).
b/ Gia đình:
- Mẹ mất vì bệnh cao huyết áp.
4/ Thăm khám lâm sàng: lúc 7h ngày 20/09/2009.
a/ Khám tổng quát:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
Huyết áp: 15/8 cmHg.
Mạch: nẩy mạnh, đều, 90 lần/ phút.
T0: 37,50C.
Nhịp thở: đều, 23 lần/ phút, có rung cơ thành bụng.
Sờ có 1 hạch ở cổ trái (cơ ức đòn chũm) đường kính khoảng 3cm, nhẵn, hơi mềm, không di động.
Không phù.
b/ Khám tuần hoàn:
Tim:
Mỏm tim đập ở liên sườn V đường nách trước, lệnh sang trái khoảng 2cm.
Tiếng tim đều, hơi mờ ở vùng đáy tim, nghe được T1 và T2.
Nghe ổ đập ở liên sườn IV cạnh ức phải có tiếng bất thường.
Harzer (-).
Mạch máu:
Không có tuần hoàn bàng hệ ở ngực.
Không có những ổ đập bất thường, không nghe thấy tiếng thổi mạch máu.
Các tĩnh mạch ngoại biên không nổi to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-).
c/ Khám hô hấp:
Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Cơ thành ngực di động đều theo nhịp thở.
Rung thanh đều 2 bên phế trường.
Phổi trong, không rale, tiếng rì rào phế nang êm dịu.
d/ Khám tiêu hoá:
Bụng mềm, to bè đều 2 bên.
Không chướng căng, không lõm, không có u cục bất thường.
Không tuần hoàn bàng hệ, không dấu hiệu bầm tím quanh rốn.
Không dấu hiệu rắn bò, không sẹo mổ cũ.
Nhu động ruột 10 lần/ phút.
Ấn lói HST và HSP.
Gan, lách sờ không chạm.
Túi mật không to.
e/ Khám thận, niệu, sinh dục:
Chạm thận (-).
Điểm niệu quản trên, giữa sờ không đau.
f/ Khám cơ, xương, khớp:
Không có những cử động bất thường.
g/ Khám thần kinh:
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
h/ Mắt:
Mắt (P) mờ.
i/ Tai, mũi, họng:
2 tai nghe không rõ.
j/ Răng, hàm, mặt:
Răng không đủ bộ, răng đen nhiều cây.
k/ Nội tiết, dinh dưỡng và bệnh lý khác:
Chưa ghi nhận bệnh lý.
5/ Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân PTS, nữ, 81 tuổi, vào viện vì đau HST lan ra sau lưng và HSP kèm co giật mạnh có khó thở, có tiền sử cao huyết áp hơn 4 năm, từng điều trị xuất huyết tiêu hoá, gia đình có mẹ mất vì chứng cao huyết áp. Thăm khám: mỏm tim lệch sang trái khoảng 2 cm. Diễn tiến bệnh phòng: đau HST có giảm nhưng đau nhiều hơn ở HSP, co giật còn nhưng giảm, đau và co giật tăng khi vận động.
6/ Chẩn đoán sơ bộ: cao huyết áp có biến chứng tại tim.
Biện luận: Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh đau vùng bụng khiến nghĩ nhiều đến bệnh lý vùng tiêu hoá như đau dạ dày, đau ruột hoặc bệnh lý do các dây thần kinh gian sườn. Nhưng sau khi khai thác bệnh sử và thăm khám lại nghĩ đây có lẽ là do những biến chứng của bệnh cao huyết áp, vì trong cao huyết áp có biến chứng dãn thất trái. Cộng thêm nữa, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và gia đình có mẹ chết vì bệnh này.
7/ Đề nghị cận lâm sàng:
ECG: để xem tim trái bệnh nhân có giãn không và xem có những bất thường khác không.
Xquang tim phổi thẳng: xem có tăng áp phổi và tim có to không.
Sinh hoá máu:
- Cholesterol, Triglycerid, HDL-cho, LDL-cho (vì CHA lâu ngày dễ ứ đọng những chất này trong máu
- Glucose: xem có bệnh nhân có tiểu đường không.
Hiện tại thì triệu chứng đau các hạ sườn và thượng vị của bệnh nhân vẫn còn, nghi bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá tái lại, nên đề nghị xét nghiệm công thức máu xem bệnh nhân có thiếu máu không.
Echo bụng tổng quát: xem có tạng nào bất thường không.