Phần 1 : THẬN Ứ MỦ
Phần 2: phân biệt Pyonephritis và Pyonephrosis - điều trị

THẬN Ứ MỦ

1.Tổng quan:
- Tắt nghẽn đường tiểu khi có hiện diện viêm đài bể thận có thể làm cho ứ đọng bạch cầu, vi trùng, và những chất cặn trong hệ thống tiết niệu, dần dần có thể gây nên ứ mủ thận. Trong tình huống này mủ trong một khối căng, bệnh nhân nhanh chóng thay đổi toàn trạng và trở nên nhiễm trùng. Vì thế nhận biết sớm tình trạng này và điều trị tình trạng nhiễm trùng cấp của thận, đặc biệt ở những bệnh nhân có tắt nghẽn, là một vấn đề quang trọng.
- Giống như áp-xe, mủ thận thường bệnh nhân có sốt, lạnh run, đau lưng, mặc dù vài bệnh nhân sẽ không có triệu chứng. Mủ thận có thể do vi trùng từ nhiều nguồn khác nhau, như từ đường tiểu dưới ngược dòng lên hay từ đường máu.
- Nguy cơ của mủ thận bao gồm suy giảm miễn dịch do thuốc (steroids), bệnh (tiểu đường, bệnh AIDS), và tắt nghẽn giải phẫu đường tiểu ( sỏi , bướu, hội chứng khúc nối, thận vùng chậu, thận móng ngựa)
2.Dịch tễ:
- Mủ thận là bệnh ít gặp, càng ít gặp ở trẻ em, rất hiếm ở sơ sinh. Tuy nhiên bệnh có thể xảy ra bất cứ lứa tuổi nào.
- Nguy cơ mủ thận thường xảy ra với sự tắt nghẽn đường tiết niệu trên ( sỏi, bướu, tắc nghẽn khúc nối )
3.Nguyên nhân:
-Nhiễm trùng đường tiết niệu trên với tắc nghẽn là nguyên nhân của mủ thận. Có thể gây áp-xe quanh thận.
-Những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch hay có tiền căn sử dụng kháng sinh kéo dài có thể dễ dàng bị nhiễm nấm. Những cầu nấm phát triễn sẽ gây tắt nghẽn và bệnh nhân sẽ bị mủ thận.
* Nhiễm trùng:
• Escherichia coli
• Enterococcus species
• Candida species và những loại nấm khác
• Enterobacter species
• Klebsiella species
• Proteus species
• Pseudomonas species
• Bacteroides species
• Staphylococcus species
• Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)[17]
• Salmonella species
• Lao (Tuberculosis) (gây nhiễm trùng và hẹp)
* Tắc nghẽn:
• Sỏi và sỏi san hô – chiếm 75%
• Do cầu nấm ( fungus ball)
• Do xơ hóa sau phúc mạc di căn. – ví dụ bướu thận, , bướu tinh hoàn, ung thư trực tràng
• Tắc nghẽn do ung thư tế bào chuyển tiếp của niệu mạc.
• Adenocarcinoma tiết nhầy của bể thận
• Có thai
• Hẹp khúc nối bể thận – niệu quản
• Nang niệu quản tắt nghẽn
• Hẹp chỗ nối niệu quản bàng quang
• Ứ trệ mãn tính nước tiểu và thận ứ nước do hậu quản bàng quang thần kinh
• Hẹp niệu quản
• Hoại tử nhú thận
• Lao
• Thận đôi có tắc nghẽn
• Niệu quản lạc chỗ với nang niệu quản
• Bàng quang thần kinh
• Khác, hiếm hơn, như thoát vị lỗ bịt gây nghẹt niệu quản
4.Triệu chứng:
- Bệnh nhân có mủ thận có thể hiện triệu chứng lâm sàng như là có vi trùng trong nước tiểu mà không có triệu chứng (15%) cho đến nhiễm trùng nặng. Khám lâm sàng nghi ngờ khi bệnh nhân có một bệnh sử sốt, đau lưng, có bằng chứng cuả nhiễm trùng niệu, là tắt nghẽn và thận ứ nước. Khám lâm sàng có thể thấy khối vùng bụng mà thận có ứ nước. Hiếm hơn thận ứ nước nhiễm trùng vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể và nhiễm trùng nặng
5. Cận lâm sàng:
- Thử công thức máu, hóa học máu với BUN và creatinine, phân tích nước tiểu với cấy làm kháng sinh đồ là những xét nghiệm đầu tiên của thận ứ mủ.
- Cấy nước tiểu từ nước tiểu trên tắt nghẽn nên làm để hướng dẫn điều trị kháng sinh. Lấy trong lúc nội soi niệu quản hay lấy khi làm mở thận ra da. Bạch cầu hay vi trùng có thể hiện diện trong nước tiểu tuy nhiên chúng không đặc hiệu cho bệnh thận ứ mủ.
- Những dấu hiệu như là sốt, đau, bạch cầu tăng có thể không có trong 30% các trường hợp.
- C-reactive protein ( CRP) có giá trị trong chẩn đoán thận ứ mủ. Trong nghiên cứu 110 bệnh nhân có cơn đau quặn thận, CRP lớn hơn 28mg/l thì nên có chỉ định dẫn lưu với độ tin cậy cao.
- Chọc hút vào hệ thống bài tiết của thận với hướng dẫn của CT scan hay siêu âm, nhuộm gram và cấy dịch cho chẩn đoán chính xác mủ thận. Nếu lầm sàng có nghi ngờ thì nên cấy tìm vi trùng lao.
- Siêu âm: độ nhạy của siêu âm trong việc phân biệt thận ứ nước và thận mủ là 90%, và độ đặc hiệu là 97%
Dấu hiệu trên siêu âm là có thận ứ nước và có cặn với hình ảnh echo dầy trong hệ tống bài tiết của thận. Hiện diện chất cặn ngay cả chỉnh cường độ echo thấp là dấu hiệu đặc hiệu trong mủ thận với độ chính xác cao
Siêu âm thấy khí cũng có thể gặp. Gas trong thận thể hiện hình ảnh " bóng dơ". nếu có gas trong thận điều đó hứng tỏ nhiễm trùng rất nặng do viêm đài bể thận sinh hơi.
Siêu âm cũng có những hạn chế. Chẳng hạn,không thể sử dụng siêu âm để phân biệt được thận ứ nước có ứ mủ hay không. Trong trường hợp như vậy nên xem xét việc có thể dưới siêu âm có thể chọc dò để chẩn đoán, cấy mủ làm kháng sinh đồ.
-CT: rất hữu ích trong chẩn đoán thận mủ. Ưu điểm của CT scan là thấy được tắt nghẽn và chức năng của thận, độ nặng của ứ nước, hay có bệnh trong ổ bụng đi kèm hay không, gồm có ung thư di căn, xơ hoá sau phúc mạc, và sỏi tiết niệu không cản quang
- Chụp UIV: xét nghiệm này đôi khi rất hữu ích trong chẩn đoán mủ thận. Giảm chức năng thận của thận bị ảnh hưởng trên bệnh cảnh đang nhiễm trùng cấp tính.
- MRI được sử dụng rộng rãi trong bệnh đường tiết niệu có viêm nhiễm. Hình ảnh là thận lớn hình ảnh không đồng nhất trên T2. Phù nề quanh thận cũng có thể thấy trên T2, như trong những vùng có độ tín hiệu cao.
Một phương pháp phân biệt thận mủ từ nguyên nhân không nhiễm trùng là sử dụng diffusion MRI. Trong việc khảo sát hình ảnh này thận mủ biểu hiện việc tăng tín hiệu mạnh trong hệ thống bài tiết (tương đương với mủ). Trong khi ứ nước mà không mủ thì tín hiệu ít hơn.
-Xạ hình thận: không giúp đỡ ngay chẩn đoán thận ứ mủ. Biểu hiện là vỏ thận bắt thuốc kéo dài và chậm trên trong việc đào thải thuốc tương tự như trong trường hợp tắc nghẽn. Hình ảnh có thể giống như trong trường hợp viêm đài bể thận cấp, với hình ảnh khuyết thuốc có thể là 1 vị trí hay nhiều vị trí hay lan toả. Những khiếm khuyết này thường cải thiện nếu nhiểm trùng được điều trị
-Chụp x-quang thận quang ống mở thận ra da: xét nghiệm này có thể làm để xác định nguyên nhân của thận mủ trong việc lên kế hoạch điều trị sau này. Vì đây là phương pháp xâm hại nên làm khi bệnh nhân hoàn toàn ổn định, đang điều trị kháng sinh và không sốt sau 1-2 tuần sau đặt ống mở thận ra da.
- Những xét nghiệm hình ảnh học khác: khi có bất thường về giải phẫu học, như là có sỏi hay có bướu mà không thể xác định được thì chúng ta có thể làm thêm các xét nghiệm chụp hình niệu đạo bàng quang để loại trừ ngược dòng bàng quang - niệu quản, xét nghiệm niệu động học để đánh giá có khả năng bàng quang thần kinh, siêu âm thận hàng loạt để theo dõi thận ứ nước sau điều trị


PHÂN BIỆT PYONEPHRITIS VÀ PYONEPHROSIS- ĐIỀU TRỊ

- PYONEPHRITIS là tình trạng viêm mủ nhưng chức năng thận vẫn bình thường. Trường hợp nghiêm trọng của Pyonephritis có thể dẫn đến pyonephrosis, urosepsis (một đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể bị nhiễm trùng), suy thận và thậm chí tử vong.

ad.jpg
Điều trị:
Điều trị bằng kháng sinh
-Điều trị mủ thận đã thay đổi từ nhiều năm qua. Trước năm 1980, mở hở dẫn lưu thận là điều trị chuẩn. tuy nhiên điều này kèm theo tỷ lệ tử vong và biến chứng tăng cao, bao gồm nhiễm trùng, nhiễm trùng vết thương, viêm phúc mạc và dò.
- Ban đầu điều trị kháng sinh tĩnh mạch thích hợp bao gồm aminoglycoside (gentamicin) và gram dương (ampicillin), trước khi can thiệp. Phụ thuộc vào tình huống lâm sàng, chúng ta có thể kèm luôn kháng sinh điều trị kỵ khí với clindamycine. Cũng đừng quên rằng bệnh nhân có thể nhiễm nấm và lao.
- Nhiều bệnh nhân có thể có sốc nhiễm trùng nên hồi sức tích cực với dung dịch cao phân tử. Hay dùng vận mạch dopamine để duy trì huyết áp và huyết động.
-Giải áp, dẫn lưu, và lấy đi vật cản
* Giải áp ngược dòng
-Mủ thận là một phẫu thuật cấp cứu cần làm ngay. Mủ thận có thể dẫn lưu xuôi dòng hoặc ngược dòng. Giải áp ngược dòng, hay đặt 1 thông niệu quản, được chỉ định khi dấuhiệu huyết động ổn định. Kháng sinh qua đường tĩnh mạch nên cho tước khi làm thủ thuật. Những bằng chứng cho thấy đặt thông ngược dòng có thể an toàn trong vài trường hợp mà không có nguy cơ nhiễm trùng nặng
Bất lợi của phương pháp ngược dòng là không thể đánh giá phía trên dòng bằng x -quang được, và thông niệu quản có kích thước thường nhỏ hơn ống mở thận ra da, kích thích bàng quang không cho thuốc kháng sinh qua ống mở thận ra da được, không cho hoá chất và bể thận để hoà tan sỏi được. Để tối ưu hoá việc dẫn lưu chúng ta nên đặt thông tiểu đồng thời.
Tiếp cận ngược dòng thường cần gây mê, và đôi khi không thể vượt qua chỗ tắc nghẽn được. Thêm vào đó, sự thấm vi trùng từ nước tiểu vào tĩnh mạch, hệ thống bạch huyết vào hệ tuần hoàn chung là nguy cơ thường xảy ra.
Điều trị dứt điểm sỏi và tắt nghẽn với nội soi niệu quản, tán sỏi, và nội soi bể thận chống chỉ định trong trường hợp mủ thận. Nếu phải làm bằng được ngược dòng để giải áp thì chúng ta nên làm nhẹ nhàng tránh tổn thương thêm đường tiết niệu, hành động tối thiểu.

Giải áp xuôi dòng (Antegrade decompression)
Giải áp xuôi dòng với mở thận ra da nên chỉ định trong những trường hợp huyết động không ổn định hoặc đang có nhiễm trùng huyết. Vì làm bằng đường dưới có thể chậm trễ cho bệnh nhân hoặc chấn thương thêm không cần thiết.
Trong khi nhiều người lại tin rằng phương pháp này là xâm lấn hơn phương pháp đặt ngược dòng. Ưu điểm
• Nó cho phép cho thuốc trực tiếp vào hệ thống bài tiết để điều trị nhiễm trùng
• Có thể cho thuốc làm hoà tan sỏi qua đường này
• Cho phép chụp x-quang đánh giá đường tiết niệu trên sau khi bệnh nhân ổn định
• Cho phép dẫn lưu thận mủ với tổn thương tối thiểu cho bệnh nhân, tranh nguy cơ thêm từ gây mê
Bất lợi là làm tổn thương thận, khó khăn đặt trong vài bệnh nhân có thói quen cơ thể hay thận ứ nước vừa làm cho định vị bằng siêu âm khó khăn. Trong điều trị mủ thận nên tránh tối đa đặt xuyên qua màng phổi.

PYONEPHROSIS: là tình trạng tiến triển của pyonephritis,thận ứ mủ và đã mất chức năng
- Xạ hình thận cũng gíup đỡ khi nghi ngờ thận không còn chức năng. Chẳng hạn trong quá trình theo dõi chúng ta giải quyết xong tắt nghẽn mà xạ hình thấy thận không còn chức năng thì có thể cắt thận.
qh.jpg
Điều trị:
- Cắt thận nội soi có thể áp dụng cho trường hợp mủ thận mất chức năng, và nguy cơ của phẫu thuật này là phải chuyển mỗ hở và nhiễm trùng vết mỗ