VIÊM TỤY CẤP (Acute pancreatitis)



Viêm tuỵ cấp (VTC) là một bệnh thường được gặp ở khoa cấp cứu các bệnh viện với bệnh cảnh cơn đau bụng cấp. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 220.000 bệnh nhân VTC được điều trị và số bệnh nhân VTC đã tăng gấp đôi trong 2 thập niên cuối. Ở Hà Lan từ 1992 đến 2004 số bệnh nhân VTC tăng 75%. Ở Anh bệnh nhân VTC tăng 3,1% mỗi năm. Khoảng 10 – 15% ca VTC có diễn tiến nặng và có thể dẫn đến tử vong.
I. NGUYÊN NHÂN

VTC do nhiều nguyên nhân gây ra, trong số đó thường gặp nhất là:
1. bệnh đường mật do sỏi hoặc giun đũa: chiếm 40 – 50% VÀ
2. Rượu chiếm 20 - 30%.

Các nguyên nhân ít gặp hơn có thể do:
1. chấn thuơng vùng bụng từ ngoài hoặc do phẫu thuật vùng bụng, do thủ thuật như chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP).
2. Các bệnh lý gây tổn thương mạch máu nhỏ như bệnh tiểu đường, bệnh Lupút đỏ.
3. Các bệnh có tăng lipide máu như hội chứng thận hư (nephrotic syndrome) hoặc nhóm các bệnh rối loạn chuyển hoá lipide máu (disorders blood lipid metabolism)
4. Các rối loạn chuyển hóa: tăng calci huyết như cường tuyến cận giáp.
5. Nhiễm siêu vi ( SV quai bị, CMV, EBV ).
6. Do các thuốc: Azathioprin, 6-MP, Cimetidine, Estrogenes, Furosemide, Methyl-dopa, Tetracycline ...
7. Do dị ứng (allergy).

Và có khoảng 20 – 25 % trường hợp không thể xác định nguyên nhân của VTC; các nghiên cứu gần đây của Garg và cộng sự cho thấy sỏi bùn có thể là nguyên nhân đáng kể của VTC tái phát không rõ nguyên nhân. Theo Tolstrup và cộng sự, thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập của VTC và cần khuyến cáo bệnh nhân VTC bỏ hút thuốc lá .

II. CƠ CHẾ BỆNH SINH
VTC là một tiến trình tự huỷ mô tuỵ (biodegradable pancreatic tissue) do chính men tuỵ. Bình thường tuyến tuỵ bài tiết các men tuỵ Amylase, Lipase, Proteases, Trysin … để giúp sự tiêu hoá thức ăn. Trong VTC các men tuỵ trở lại tiêu huỷ mô tuỵ. Tuy nhiên, tuyến tuỵ có thể tự bảo vệ qua các cơ chế như:
1. Bài tiết các men tuỵ dưới dạng chưa hoạt động (pre-enzym). Các men này chỉ có tác dụng sau khi được hoạt hoá ở tá tràng. Các chất tiền men là trypsinogen, hymotrypsinogen, kallikreinogen, procarboxypeptidase, prophospholipase, proelastase, prolipase… Trypsinogen được hoạt hoá (activated) ở tá tràng dưới tác dụng của men enterokinase, các men còn lại được hoạt hoá bởi trypsin.


2. Tuỵ còn tiết các chất kháng men là antitrypsin ( SPINK1) và antilipase đế ức chế tác dụng của các men trypsin và lipase trong mô tuỵ. Nhưng khả năng ức chế này có giới hạn, nên khi trypsin và lipase được hoạt hoá ngay trong mô tuỵ quá nhiều thì
hiện tượng phá huỷ mô tuỵ vẫn diễn ra gây VTC. Cơ chế hoạt hoá các men tuỵ ngay trong mô tuỵ được giải thích do sự tăng nhạy cảm đáp ứng (increased sensitivity response) của các tế bào nang tuyến tụy với cholecystokinin, acetylcholine do ethanol, do acid …, Khi trypsin đã được thành lập thì trypsin sẽ hoạt hoá các men còn lại của dịch tuỵ gây tổn thương mô tụy.
Các yếu tố thuận lợi cho sự khởi phát VTC là:
1. tình trạng tắc ống dẫn chung hoặc tắc cơ vòng Oddi do sỏi hoặc giun đủa hoặc lúc cao điểm của hoạt động tiêu hoá ( sau bửa ăn, đặc biệt là ăn đêm ).
2. tình trạng dập nát mô tụy do chấn thương từ bên ngoài hoặc do phẫu thuật.
3. tình trạng rối loạn vận mạch do viêm tắc tĩnh mạch (thrombophlebitis), do dị ứng làm co thắt các mạch máu nhỏ kéo dài gây nhồi máu ở mô tuỵ dẫn đến thiếu oxy và làm tổn thương các tế bào đưa đến việc giải phóng các men tế bào. Các men tế bào sẽ hoạt hoá trypsinogen ngay trong mô tuỵ và gây VTC.
Các diễn tiến tiếp theo như sau: Tổn thương đầu tiên là VTC phù mô kẽ (interstitial edema) với 85 - 90% ca sẽ hồi phục hoàn toàn. Khoảng 10 – 15% ca sẽ diễn tiến nặng với các tổn thương hoại tử mỡ (fat necrosis ) hoặc hoại tử xuất huyết (hemorrhagic necrosis) và huỷ mô tuỵ. Các men tuỵ xâm nhập vào xoang bụng gây tiết dịch hoặc xuất huyết ổ bụng. Men tuỵ cũng vào hệ tuần hoàn và hoạt hoá các kinin hoặc qua hệ tuần hoàn đến các cơ quan xa như phổi ,thận ... gây tổn thương và suy chức năng của các cơ quan này. Các tổn thương hoại tử, xuất huyết ở tuỵ và các cơ quan sẽ dẫn đến các biến chứng như sốc, áp xe tuỵ, nang giả tuỵ, viêm phúc mạc mủ, suy hô hấp cấp, suy thận cấp.

III. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG của VTC không đặc hiệu nhưng có những điểm đặc biệt gợi ý cho chẩn đoán.
1- Đau bụng: do căng tuyến tuỵ, do thoát dịch sau phúc mạc hay do viêm phúc mạc (Peritonitis). Các tính chất của cơn đau do VTC gồm:

(1) Các cơn đau thường khởi phát đột ngột, sau 1 bữa ăn no, nhiều mỡ, sau 1 bữa tiệc (cao điểm tiêu hoá ).
(2) Đau thường có tính chất cấp tính, dữ dội, kiểu “bụng ngoại khoa”.
(3) Đau vùng trên rốn, bên trái, lan ra lưng trái và có khuynh hướng giảm nhẹ với tư thế gập cong người (tư thế cò súng ).

Khám lâm sàng có thể có 2 tình huống:
(1) Thành bụng mềm, không có dấu đề kháng hoặc co cơ thành bụng. Vùng trên rốn chỉ hơi căng tức khi ấn. Có thể phát hiện các điểm đau vùng tuỵ ( dấu Mayo-Robson ).
(2) Khi có dấu đề kháng hoặc co cơ thành bụng phải lưu ý theo dõi để phát hiện kịp thời biến chứng viêm phúc mạc. Các xuất huyết ở mô dưới da có thể tạo nên các vết hoặc mảng bầm tím (bruises) ở da vùng quanh rốn ( dấu Cullen ) hoặc ở vùng sườn lưng trái và hông trái ( dấu Turner-Grey ).




2-Triệu chứng kèm theo:
Buồn nôn và nôn với các tính chất:
Nôn nhiều và liên tục.
Sau nôn không đỡ đau.
Trường hợp nôn ra máu là gợi ý của VTC xuất huyết, tiên lượng nặng.
3- Các triệu chứng khác gồm:
(1) Sốt, nếu xuất hiện sớm trong 2 – 3 ngày đầu thường do phản ứng với mô hoại tử, hoặc do bệnh đường mật phối hợp. Nếu sốt muộn hơn phải lưu ý biến chứng nhiễm trùng như áp xe tuỵ, viêm phúc mạc.
(2) Vàng da (icterus): nếu vàng da nhẹ, kín đáo thường do phù nề ống dẫn chung. Nếu vàng da rõ thường do bệnh đường mật đi kèm do sỏi hoặc do giun.
(3) Rối loạn nhu động ruột với các biểu hiện táo bón hoặc tiêu chảy không đặc hiệu. Thường có tình trạng liệt ruột (paralytic ileus) và chướng hơi trong ổ bụng.
(4) Tiết dịch trong xoang bụng thường gặp ở những ca nặng, có khi dịch cổ trướng có máu. Tràn dịch màng phổi trái ít gặp hơn và cũng có tiên lượng nặng. Sự hiện diện của men tuỵ trong các dịch tiết là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán VTC.

4- Các biến chứng: của VTC gồm

(1) Sốc nếu xảy ra sớm trong những ngày đầu của bệnh, thường do biến chứng xuất huyết hoặc do nhiễm độc các chất kinin. Nếu do nhiễm trùng, sốc thường xảy ra muộn hơn ở tuần thứ 2 của bệnh.

(2) Xuất huyết tại tuyến tuỵ, trong xoang bụng, trong ống tiêu hoá hoặc ở các cơ quan xa do men tuỵ (chủ yếu là trypsin) làm tổn thương các mạch máu. Biến chứng này thường xảy ra trong tuần đầu của bệnh, tiên lượng nặng.

(3) Nhiễm trùng tại tuyến tuỵ thường xảy ra vào cuối tuần đầu hoặc đầu tuần thứ hai của bệnh dẫn đến thành lập ổ áp xe tuỵ. Ổ nhiễm có thể khu trú vùng dưới cơ hoành hoặc lan toả thành viêm phúc mạc toàn thể do bội nhiễm dịch cổ trướng và mô hoại tử, tiên lượng nặng.

(4) Suy hô hấp cấp (ARDS): tiên lượng nặng.

(5) Nang giả tuỵ (pseudocysts) thường xuất hiện vào tuần thứ 2 hoặc thứ 3 của bệnh do hiện tượng đóng kén để khu trú tổn thương. Nang giả tuỵ có thể được thu dọn hoặc tự dẫn lưu vào đường tuỵ rồi biến mất trong 4 – 6 tuần. Nang cũng có thể tồn tại lâu dài hơn và có thể dẫn đến các biến chứng bội nhiễm khuẩn, hoá áp xe.
(6) Viêm tuỵ mạn (chronic pancreatitis) do VTC tái phát nhiều lần, đa số là VTC ở người nghiện rượu. Vì vậy, ở người nghiện rượu phải lưu ý có thể là đợt cấp tính của viên tuỵ mạn.





IV. Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp xác định chẩn đoán gồm :

1- Định lượng men tuỵ: (1) Amylase máu & nước tiểu thường tăng cao với các điểm gợi ý là (a) Amylase máu & nước tiểu tăng rất sớm từ những giờ đầu của bệnh. Trị số bình thường của amylase máu và amylase nước tiểu là < 100UI/100ml, (b) Amylase máu về bình thường sớm (2–3ngày sau ), Amylase nước tiểu về bình thường muộn hơn (7 – 10ngày sau ) và (c) Tăng amylase máu & nước tiểu chỉ có ý nghĩa chẩn đoán ( > 5N phù hợp chẩn đoán 95% ) và không có ý nghĩa tiên lượng. (2) Định lượng men lipase máu đặc hiệu hơn amylase nhưng độ nhạy cũng tương đương như định lượng amylase. Trị số bình thường < 160 UI/ml, trong VTC thường tăng > 2N – 3N.

2- Hút dịch cổ trướng, dịch màng phổi nếu có, và định lượng men amylase trong dịch cũng giúp cũng cố chẩn đoán VTC. Lượng amylase trong dịch thường rất cao > 5.000UI/L .

3- Xquang bụng không sửa soạn thường được chỉ định cấp cứu để loại trừ 1 “bụng ngoại khoa” nhưng có thể cho những chỉ dẫn gián tiếp của VTC như quai ruột canh gác, tràn dịch đáy phổi trái. Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi ( ERCP ) hiếm khi được chỉ định cấp cứu, nhưng nếu được thực hiện có thể giúp chẩn đoán VTC do các bệnh đường mật.

4- Siêu âm bụng: có thể phát hiện các tổn thương tuỵ như tuỵ phù nề ,tăng kích thước, các ổ hoại tử vùng tuỵ, tụ dịch quanh tuyến tuỵ, nang giả tuỵ. Siêu âm bụng còn giúp phát hiện bệnh lý đường mật đi kèm như sỏi hoặc giun trong đường tuỵ, đường mật. Tuy nhiên, việc khảo sát tuỵ sẽ khó khăn, bị hạn chế khi có tình trạng chướng hơi trong các quai ruột.

5- CTscan: khi nghi ngờ VTC nặng và có biến chứng, CT scan cho hình ảnh rõ hơn siêu âm vì không bị ảnh hưởng bơi tình trạng chướng hơi trong các quai ruột.

V. Chẩn đoán xác định VTC: Chắc chắn nhất là khi ta quan sát trực tiếp tuyến tuỵ qua phẫu thuật, nhưng trên lâm sàng, tình huống này chỉ xảy ra trong một số ít trường hợp. Do đó, chẩn đoán VTC cần dựa trên các yếu tố:

(1) Lâm sàng với cơn đau bụng cấp vùng thượng vị lói ra phía lưng, kèm nôn ói nhiều, ấn đau điểm sườn lưng trái (dấu Mayo-Robson). Cơn đau thường xảy ra sau bữa ăn. Bệnh nhân có thể có tiền sử sỏi mật hoặc tiền sử đau bụng giun, đi cầu ra giun.

(2) Định lượng men amylase máu thường tăng cao .> 3N ( 300UI/L) và amylase nước tiểu thường tăng > 500UI/L.

(3) Siêu âm bụng có thể phát hiện các dấu hiệu của VTC trên siêu âm như; tuỵ phù nề tăng kích thước, hoại tử mô tuỵ, áp xe tuỵ nang giả tuỵ, hay tụ dịch quanh tuỵ.

(4) Trường hợp chướng hơi nhiều trong các quai ruột, phải dùng CT scan mới phát hiện được các tổn thương tuyến tuỵ.

(5) Trường hợp phát hiện có tụ dịch xoang màng bụng, màng phổi, có thể chọc dịch màng bụng, màng phổi và định lượng men amylase trong dịch màng bụng, màng phổi thường cao > 1.000 UI/L.

(6) Chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác của cơn đau bụng cấp cũng là một yếu tố củng cố cho chẩn đoán VTC trên lâm sàng.

VI. Đánh giá độ nặng VTC: Do nguy cơ xảy đến các biến chứng và tử vong trong VTC nhẹ và nặng rất khác nhau, nên việc đánh giá tình trạng nặng nhẹ của một ca VTC rất cần thiết để từ đó có hướng xử trí thích hợp nhất nhằm làm giảm nguy cơ tử vong trong VTC.

Hiện nay việc đánh giá độ nặng VTC theo 3 mức độ :

VTC nhẹ VTC vừa VTC nặng
Tổn thương Phù mô kẽ Phù mô kẽ + biến chứng tại chỗ Phù mô kẽ + biến chứng tại chỗ
Suy cơ quan Không suy cơ quan Không suy cơ quan Suy cơ quan kéo dài
Tình trạng bệnh tật Thấp Cao Cao
Tử vong Thấp Thấp Cao
Các yếu tố tiên lượng nặng của VTC dựa trên:
1- Lâm sàng: - Tình trạng sốc.
- Dấu viêm phúc mạc.
- Suy hô hấp cấp.
- Suy thận cấp.
- Xuất huyết (da niêm, nội tạng).
- Tràn dịch màng phổi.
2- Cận lâm sàng:
Theo J.H.C. Ranson:
* Lúc nhập viện:
- Tuổi > 55tuổi.
- Đếm bạch cầu > 16.000/mm3.
- Đường huyết > 10mmol/L ( > 2g/L ).
- LDH > 1,5N ( > 350 UI/l ).
- AST ( SGOT ) > 6N ( > 250 UI/l ).
* Qua 48 giờ theo dõi
- Ure huyết tăng > 3mmol ( 0,2gr/l ).
- PaO2 < 60mmHg.
- Calci máu < 2mmol/l ( 80mg/l ).
- DTHC: giảm > 10%.
- Dự trữ kiềm giảm > 4mmol/l.
- Thoát dịch mô kẽ > 6 lít.
Theo Imrie:
- Tuổi > 55 tuổi
- Đếm bạch cầu > 16.000/mm3.
- PaO2 < 60mmHg.
- Đường huyết > 10mmol/l ( > 2gr/l ).
- Ure huyết > 16mmol/l.
- Calci máu < 2mmol/l ( 80mg/l ).
- Albumin huyết < 32gr/l.
- LDH > 600mcg/l.
- AST (SGOT), ALT(SGPT) > 100 UI/L.

Các đánh giá tiên lượng khác:
-The Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation ( APACHE II) phức tạp hơn ( 33 tham số ) nên khó được áp dụng rộng rãi.
-The Pancreatic 3 scores ( 3 tham số VTC ): DTHC > 44%, BMI > 30, và tràn dịch màng phổi. Khi cả 3 yếu tố cùng hiện diện, dự đoán diễn tiến nặng phù hợp đến 99%.
-The Harmless Acute Pancreatic score ( HAPS ) với (1) Không dấu dội ngược ( rebound tenderness ), (2) DTHC bình thường và (3) creatinin huyết thanh bình thường. Khi cả 3 yếu tố này cùng hiện diện, dư đoán diễn tiến nhẹ phù hợp đến 98%. Hiện nay, việc định lượng các chất Trysinogen Activition Peptide ( TAP ), Procalcitonin, Interleukin 6 (IL-6 ) để đánh giá mức độ nặng của VTC đang được tiếp tục nghiên cứu.

VII. ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

Trước tiên cần lưu ý đánh giá mức độ nặng của ca VTC vì tiên lượng tử vong của các ca VTC nhẹ chỉ vào khoảng 1%, trong khi các ca VTC nặng có tỉ lệ tử vong từ 10-15% nếu không có nhiễm trùng và từ 30-35% khi có biến chứng nhiễm trùng .

1- Các nguyên tắc chung trong điều trị VTC là

(1) Điều trị kết hợp nội ngoại khoa gồm điều trị hồi sức nội khoa và theo dõi sát diễn tiến của VTC để chỉ định can thiệp ngoại khoa vào thời điểm thích hợp nhất.
(2) Để tuyến tuỵ nghỉ, tránh kích thích tuỵ bài tiết bằng thuốc và bằng phương pháp nuôi ăn.
(3) Điều trị nâng đỡ hổ trợ toàn thân.
(4) Điều trị các biến chứng.

2- Điều trị nội: nhằm giảm đau, giảm tiết tuỵ, ngừa và chống sốc, nuôi ăn, sử dụng kháng sinh khi có bội nhiễm, và các biện pháp điều trị hỗ trợ khác.
Chỉ định kháng sinh trong VTC nặng: ( Theo Iselmann và cộng sự )
* Mới xuất hiện Nhiễm trùng huyết hay Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
* Mới xuất hiện suy chức năng từ hai cơ quan trở lên.
* Có bằng chứng nhiễm trùng tại tuyến tụy hay ngoài tuyến tụy.
* Tăng CRP kết hợp với nhiễm trùng tại tuyến tụy hay ngoài tuyến tụy.
3- Chỉ định can thiệp ngoại khoa khi
(1) Có nghi ngờ trong chẩn đoán, khi không loại được một bệnh ngoại khoa khác.
(2) Có biến chứng ngoại khoa như xuất huyết nội, viêm phúc mạc, áp xe tuỵ.
(3) Có bệnh đường mật kết hợp chỉ định can thiệp ngoại để giải toả, dẫn lưu đường mật. Ngày nay kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi ,có thể làm giảm đáng kể chỉ dịnh này.
(4) Thất bại điều trị nội, khi đã điều trị nội khoa tích cực mà không cải thiện được tình trạng bệnh.
VIII. KẾT LUẬN:

* VTC là một bệnh thường gặp ở phòng cấp cứu các bệnh viện với bệnh cảnh cơn đau bụng cấp. Vì vậy, trước 1 ca đau bụng cấp nên tiến hành thử amylase máu và nước tiểu.
* 2 nhóm VTC nặng và nhẹ với tiên lượng rất khác nhau: VTC nhẹ tử vong khỏang 1%. VTC nặng tử vong từ 10 – 35%, nên cần phải đánh giá tiên lượng nặng của một ca VTC dựa trên các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng để xử trí tích cực và thích hợp.



Tài liệu tham khảo
http://en.wikipedia.org/wiki/Acute_pancreatitis
http://www.medicinenet.com/pancreatitis/article.htm

Thành viên nhóm làm bài tập:
1. Lê Chí Thanh
2. Huỳnh Công Danh