Phạm Thị Trúc Linh
MSSV: 0953010156
Lớp: Y4K35


I. PHẦN HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên BN: TRẦN THỊ LỢI , 55 tuổi, nữ
- Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: An Bình-Ninh Kiều- Cần Thơ
- Người thân: Con Trương Hoài An
- Ngày vào viện: 20h50 ngày 20/05/2013
II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Đau bụng quanh rốn
2. Bệnh sử:
Một tháng nay, bệnh nhân thấy chán ăn và đi tiêu 3 -4 ngày/1 lần, mỗi lần đi tiêu có đàm và máu bầm lợn cợn ra trước rồi đến phân lượng ít, đặc, chắc,thành cục nhỏ, sụt cân 4kg/1 tháng, kèm theo đau bụng âm ỉ vùng quanh rốn. Cách nhập viện 4 ngày, đang nghỉ ngơi BN thấy đau quặn từng cơn vùng quanh rốn lan qua hông trái xuống hạ vị, mức độ đau nhẹ đến vừa rồi tự hết, mối cơn cách nhau 30 phút – 1giờ, có khối gò lên trên bụng trong cơn đau, không sốt, BN đi BS tư (không rõ chẩn đoán và điều trị), đau có giảm. Cùng ngày nhập viện, BN thấy đau bụng tăng lên, các cơn đau rút ngắn hơn, đau khắp bụng nên nhập viện ĐKTP Cần Thơ.
3. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa trước đây.
+ Chưa ghi nhận các cơn đau quặn bụng tương tự trước đây.
+ Thói quen ăn uống thích ăn thịt mỡ động vật, ít ăn rau xanh.
+ PARA: 4004, hết kinh năm 48 tuổi.
+ Kinh tế gia đình: trung bình.
- Gia đình: chưa ghi nhận ai mắc bệnh ung thư, đa polyp tuyến đại tràng.
4. Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
+ DHST: mạch 80l/p, HA : 110/60mmHg, T0: 370C, NT: 20l/p
CN: 55kg, CC: 1.55m, BMI:24. pain core:4đ
+ Bụng chướng nhẹ, đau khắp bụng
+ Ấn đau hông lưng bên phải
+ Tim đều, phổi không rale.
5. Các cận lâm sàng đã có:
+ Công thức máu: HC: 4.59 x 1012/L, Hb: 11.5g/l, Hct: 36%,
MCV: 78.6fl, MCH: 25pg, MCHC: 318 g/l,
TC: 275 x109/L
BC: 8,61x109/L, Neu: 75.3% , Lympho: 15.6%
+ Hóa sinh máu:
Ure 3.1mmol/L
Glucose 5.6 mmol/L
Creatinin 94 µmol/L
Bilirubin T.P 7 µmol/L
Bilirubin T.T 1.4 µmol/L
Na+ 141 mmol/L
K+ 3.3mmol/L
Cl- 102 mmol/L
AST 13 U/L
ALT 13 U/L
+ X quang: Hình ảnh sỏi cản quang vùng hông lưng ngang đốt sống L2

+ Chụp CT-Scanner:
- Sỏi cực dưới thận phải kích thước 13x8mm. Thận phải ứ nước độ III. Hình ảnh teo hẹp đoạn 1/3 trên niệu quản phải
Đường kính ruột thừa khoảng 7mm, lòng ruột thừa chứa dịch và khí

+ Siêu âm:
- Có ít dịch vùng hố chậu phải, hình ảnh viêm ruột thừa
- Thận phải: cực dưới có 1 cản âm KT 15mm ứ nước độ III, niệu quản phải khó xác định
- Thận trái: không sỏi, không ứ nước


+ ECG: Nhịp nhanh xoang 104 l/p.
+ Các xét nghiệm sinh hóa khác, đông cầm máu trong giới hạn bình thường.
6. Xử trí:
=> BN được chỉ định phẫu thuật sau 7 ngày vào lúc 18h30 ngày 27/5/2013
Chẩn đoán trước mổ: viêm phúc mạc do ruột thừa vỡ.
Tường trình phẫu thuật:
Vào bụng 3 trocar: rốn 10mm, hạ vị 10mm, hông trái 5mm. Kiểm tra bụng có một khối mủ ở hang vị được quai ruột non bao bọc. Ruột thừa bình thương. Phẫu thuật khối mủ, thấy đại tràng sigma có u hoại tử, tiến hành mổ mở trên rốn. Đại tràng sigma chổ nối giữa sigma và trực tràng có một u sùi hoại tử, tiến hành cắt đại trực tràng chứa u, đầu trên cách u 5cm, đầu dưới cách u 8cm. Đóng đại tràng dưới đưa đại tràng góc lách ra trên lách, làm hậu môn nhân tạo. Rửa ổ bụng, đặt dẩn lưu, đóng lại vết mổ 2 lớp.
Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc do u đại tràng sigma hoại tử.
7. Diễn tiến hậu phẫu:

Triệu chứng
Ngày Vết mổ Hậu môn
nhân tạo Tình trạng bụng Sinh hiệu Tiểu Ăn uống
Ngày 1
Rĩ ít dịch thấm băng Ra 10ml dịch phân Đau nhiều vết mổ ổn Sonde 1500ml vàng trong (-)
Ngày 2
Khô Ra thêm 50 ml dịch phân Còn đau nhiều vết mổ ổn 1500 ml vàng trong uống sữa và ăn cháo loảng

8. Khám hậu phẫu: lúc 7h ngày 29/05/2013 ngày 3 sau mổ
a. Khám tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
- DHST: mạch 84l/p, HA: 120/70mmHg, T0 : 370 C, NT 20l/p
- Tổng trạng trung bình BMI : 24 ( CN 55kg, CC 1.55m)
- Hạch ngoại vi sờ không chạm, tuyến giáp không to.
b. Khám bụng:
- Bụng di động đều theo nhịp thở.
- Vết mổ đường giữa trên rốn vòng qua rốn # 16cm khô, chân chỉ không đỏ.
- Túi chứa phân hậu môn nhân tạo bên hông (T) khoảng 100ml dịch phân.
- Nhu động ruột 8l/2p
- Bụng mềm, ấn đau quanh vết mổ và vùng hậu môn nhân tạo.
c. Khám tim mạch:
- Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái.
- Rung miu (-), Harzer(-)
- T1, T2 đều rõ tần số 80 lần/phút, không âm thổi bệnh lý.
d. Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, thở đều, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong 2 bên phổi
- Phổi thông khí đều 2 bên.
e. Khám thận – tiết niệu:
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Ấn các diểm niệu quản không đau
f. Khám thần kinh:
- Cổ mềm, Kernig (-)
- Không dấu thần kinh khu trú
g. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lý
9. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, vào viện vì đau bụng quanh rốn, được chẩn đoán trước mổ: viêm phúc mạc do ruột thừa vỡ. BN được chỉ định mổ nội soi cắt ruột thừa, làm sạch ổ bụng. Tuy nhiên khi mở bụng phát hiện u đại tràng sigma hoại tử tạo mủ và gây VPM khu trú. Nên BN được mổ với phương pháp: cắt đại trực tràng làm hậu môn nhân tạo. Hôm nay hậu phẫu ngày 3, khám ghi nhận:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
- Sinh hiệu ổn.
- Vết mổ khô, chân chỉ không đỏ.
- Hậu môn nhân tạo hoạt động tốt.
- Bụng mềm, ấn đau quanh vết mổ.
 Kết luận: hậu phẫu ngày 3 sau mổ viêm phúc mạc do u đại tràng sigma hoại tử với PPPT: cắt đại trực tràng làm hậu môn nhân tạo; hiện tại ổn, hậu môn nhân tạo hoạt động tốt.
10. Hướng can thiệp tiếp theo:
a. Thuốc:
+ Sodium chlorid 0.9% 500ml 1chai x 3 TTM XL g/p
+ Glucose 10% 500ml 1 chai TTM XL g/p
+ Metronidazol 0.5g 2 chai TTM LXX g/p
+ Imetoxim 1g 01 lọ x 2(TMC)
+ Nospa 1ống x 2 (TB)
b. Chăm sóc và theo dõi:
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tình trạng bụng, vết mổ, hoạt động của hậu môn nhân tạo hàng ngày.
Thay băng khi dịch thấm băng.
Thay túi dán sau mỗi khi hậu môn nhân tạo ra phân.
+ Chăm sóc tốt phần da quanh hậu môn nhân tạo: rửa da bằng xà-phòng trung tính sau đó lau khô mỗi khi thay túi dán hậu môn nhân tạo.
+ Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động thường xuyên, vệ sinh thân thể sạch tránh nhiễm trùng vết mổ.
+ Cho ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu, hạn chế các chất sinh hơi.
11. Tiên lượng và dự phòng:
a. Tiên lượng:
- Gần: Hiện tai tạm ổn vì diễn tiến sau mổ ổn định, chưa ghi nhận biến chứng của hậu môn nhân tạo và vết mổ, hậu môn nhân tạo hoạt động tốt.
- Xa: Trung bình bệnh nhân cắt hậu môn sử dụng hậu môn nhân tạo kem theo con sỏi thận bên phải sau này có thể bị sỏi tái phát
b. Dự phòng:
- Chăm sóc vết mổ, duy trì kháng sinh hợp lý.
- Theo dõi hàng ngày để phát hiện sớm các biến chứng có thái độ xử trí kịp thời.
- Hướng dẫn BN và người nhà chăm sóc hậu môn nhân tạo.
- Tái khám tiếp tục điều trị bằng hóa trị.
 Nhận xét: Ở BN này:
BN vào viện với triệu chứng đau bụng quanh rốn, mức độ đau tăng dần, lan nhiều hướng, không rõ ràng, các triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc không rõ ràng, kèm theo các triệu chứng về rối loạn đi tiêu: tiêu phân nhỏ, dẹt, phân có đàm máu, đi tiêu có mót rặn, tiền sử sụt cân 4kg/tháng, hay đau bụng âm ỉ kéo dài trước đó. Dù các triệu chứng này không đặc hiệu hay gợi ý rõ ràng cho một bệnh lý bụng ngoại khoa nào nhưng nếu khai thác kỹ bệnh sử, tiền sử, chú ý đến độ tuổi thì vẫn hoàn toàn có thể nghĩ đến bệnh lý ác tính ở đường tiêu hóa. Ngoài ra, BN này có các cận lâm sàng gợi ý viêm ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc nên chẩn đoán trước mổ của BS Ngoại khoa như trên và quyết định mổ nội soi. Như vậy, chẩn đoán trước mổ và quyết định phương án mổ như trên là không đúng, nên từ mổ nội soi phải chuyển sang mổ mở với phương án xử trí hoàn toàn khác dự kiến ban đầu. Có thể giải thích cho sự việc này bằng những lý do sau: (1) thứ nhất, vì triệu chứng này không đặc hiệu gợi ý rõ ràng cho một bệnh lý bụng ngoại khoa nào, chưa hỏi cặn kẽ bệnh sử, tiền sử và đánh giá đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của BN để đưa ra thêm chẩn đoán phân biệt mà tin tưởng vào các kết quả cận lâm sàng; (2) BS chẩn đoán hình ảnh (đọc kết quả CT) chưa thấy được hình ảnh u đại tràng sigma hoại tử trên phim CT có cản quang. Tuy vậy, nhờ BS ngoại khoa đã có kinh nghiệm mổ đại tràng nên gặp tình huống u đại tràng hoại tử đã xử lý hợp lý, giải quyết được một phần vấn đề của BN.
Câu hỏi:
1. Trong biên bảng phẫu thuật mô tả khối u là dạng u sùi, nên gợi ý nhiều là u ác tính, vậy những trường hợp như thế này có cần sinh thiết làm GPB trong mổ để có phương án mổ triệt để hơn?
Trả lời: những trường hợp này nếu bệnh viện có điều kiện làm sinh thiết trong lúc mổ thì đó là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ung thư đại tràng để có phương án mô triệt để
2. Nếu BN này ngay từ đầu được chẩn đoán là u đại tràng sigma, thì phương án mổ tối ưu được chuẩn bị cho BN là gì?
Trả lời: mổ cắt bỏ khối u, nạo hạch di căn, cắt mạc treo
3. Phương pháp điều trị tiếp theo cho BN là hóa trị thì nên bắt đầu khi nào?
Trả lời: bắt đầu xạ trị khi vết thương lành