Họ tên: Võ Ngọc Khánh Vân
MSSV: 0953010195
Lớp: YC-k35

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

1) HÀNH CHÁNH:
- Họ tên : TRẦN VĂN THỚI Nam 25 tuổi
- Nghề nghiệp: làm ruộng
- Địa chỉ : Cờ Đỏ, Cần Thơ
- Nhập viện: 23/05/2013
2) CHUYÊN MÔN:
2.1) Lí do vào viện: tê hai chân
2.2) Bệnh sử:
Cách nhập viện 6 tháng bệnh nhân thấy tĩnh mạch hai chi dưới nổi gồ lên mặt da xuất hiện ở vùng cẳng chân, chạy ngoằn ngoèo tới gối, không đau, không sưng, đỏ, nổi rõ hơn mỗi khi bệnh nhân vác vật nặng và khi đứng lâu, giảm khi bệnh nhân nằm nghỉ ngơi và gác chân cao. Bệnh nhân không điều trị gì cho đến cách nhập viện 2 tháng bệnh nhân cảm thấy tê hai chân( từ bàn chân tới gối), tê liên tục, không đau, không sưng phù, không đỏ, vùng da xung quanh không có vết loét, đồng thời ban đêm bệnh nhân thường bị chuột rút khiến bệnh nhân rất khó chịu nên bệnh nhân có đi bác sĩ tư mua thuốc uống nhưng không giảm tê nên người nhà đưa bệnh nhân đến bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.
2.3) Tiền sử:
a) Bản thân:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
b) Gia đình:
Cháu gái của bệnh nhân cũng mắc bệnh tương tự
2.4) Tình trạng nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Tê nhiều hai chân từ bàn chân tới gối.
- DHST: HA: 110/70, Nhịp thở : 20l/ph, Nhiệt độ: 370C , Mạch: 90l/ph
2.5) Diễn tiến bệnh phòng:
Qua một ngày nằm điều trị :
- Bệnh nhân vẫn còn tê nhiều hai chân
- Vùng cẳng chân của bệnh nhân có nhiều tĩnh mạch nổi gồ lên ngoằn ngoèo
- Bệnh nhân ăn uống ngon miệng
- Tiểu 1200ml/ngày
2.6) Cân lâm sàng trước mổ
CÔNG THỨC MÁU:
HC: 5400000/mm3
Hb: 15.7g/dl
MCV: 89fl
MCH: 29pg
BC: 5400/mm3
TC: 253000/mm3
Kết luận: CTM chưa ghi nhận bất thường
SINH HÓA MÁU:
Urê: 4.6mmol/l
Glucose: 4.9mmol/l
Creatinin : 75
Na+ 135, K+ 4.3, Ca 99
Kết luận : SHM chưa ghi nhận bất thường.
SIÊU ÂM BỤNG TỔNG QUÁT
Chưa ghi nhân bệnh lý
SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU
















Kết luận :
- Suy van tĩnh mạch sâu chi dưới
- Dãn các tĩnh mạch nông
XQUANG TIM PHỔI THẲNG
Chưa ghi nhận bệnh lý
TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU
Chưa ghi nhận bệnh lý
2.7) Chẩn đoán trước mổ :
Suy tĩnh mạch nông hai chi dưới
BÀN LUẬN VỀ HƯỚNG XỬ TRÍ :
Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý suy tĩnh mạch chi dưới :
1) Điều trị bảo tồn không cần phẫu thuật : sử dụng phương pháp băng ép dùng băng hoặc dùng vớ y khoa có áp lực khoảng 30-40mmHg, có tác dụng làm hẹp các van tĩnh mạch giảm được lượng máu chảy ngược, song song đó dùng thuốc tăng tính bền thành mạch. Nhược điểm của phương pháp là chỉ có thể sử dụng giai đoạn đầu mới khởi phát bệnh, tĩnh mạch chưa bị giảm chức năng nhiều.
2) Loại bỏ tĩnh mạch suy bằng sóng Radio cao tần
+ Đặc điểm: dùng sóng radio cao tần để gây xơ hóa tĩnh mạch
+ Ưu điểm : điều trị triệt để tĩnh mạch bị suy, an toàn và ít tai biến, bệnh nhân được can thiệp bằng ống thông qua da nên để lại sẹo rất nhỏ mang tính thẩm mỹ cao. Ít đau, nên bệnh nhân có thể ra về ngay sau khi điều trị, hạn chế được thời gian nằm viện.
+Nhược điểm: dễ thực hiện đối với thân tĩnh mạch dãn còn thẳng, nếu ngoằn ngoèo và gấp khúc nhiều thì khó thực hiện phương pháp này.
3) Laser nội mạch : cũng giống như phương pháp loại bỏ tĩnh mạch bằng sóng radio cao tần, gây xơ hóa tĩnh mạch bằng năng lượng laser, tỉ lệ tái phát thấp, ít đau, tính thẩm mỹ cao nhưng cũng chỉ thực hiện được đối với những tĩnh mạch dãn còn thẳng.
4) Phương pháp chích xơ tĩnh mạch:
+ Đặc điểm: dùng chất gây xơ tiêm vào tĩnh mạch gây hẹp lòng tĩnh mạch và tắc nghẽn tĩnh mạch.
+ Ưu điểm: phương pháp ít xâm lấn, không gây mê, không gây đau, thời gian nằm viện ngắn, ít tốn kém chi phí phẫu thuật
+ Nhược điểm: chỉ áp dụng khi đường kính tĩnh mạch <8mm và dãn tĩnh mạch có tính khu trú, tỉ lệ tái phát cao do một số tĩnh mạch có thể bị thông trở lại.
5) Phương pháp Stripping và Muller
+ Phương pháp Stripping: lột bỏ tĩnh mạch hiển
+ Phương pháp Muller: bóc búi dãn tĩnh mạch
+Ưu điểm: rút bỏ các tĩnh mạch bị dãn đem lại kết quả về thẩm mỹ cao cho bệnh nhân, vì các tĩnh mạch suy bị rút bỏ hết nên khả năng tái phát thấp
+ Nhược điểm: phải gây tê tủy sống hoặc gây mê, gây đau cho bệnh nhân , có thể gây tụ máu dọc đường đi của tĩnh mạch, tổn thương thần kinh, động mạch kế cận nếu kĩ thuật không khéo léo, phải nằm điều trị tại bệnh viện nhiều ngày, kéo dài thời gian trở lại công việc hằng ngày của bệnh nhân.
Trên bệnh nhân này, tình trạng dãn tĩnh mạch của bệnh nhân nhiều và dãn to nên ít chỉ định phương pháp điều trị bảo tồn và chích xơ tĩnh mạch vì phương pháp này chỉ sử dụng khi các tĩnh mạch dãn có đường kính nhỏ(<8mm), và có tính khu trú từng vùng, còn ở bệnh nhân này các tĩnh mạch dãn to và dãn gần như hầu hết các tĩnh mạch nông nên không thể áp dụng. Còn phương pháp laser nội mạch và sử dụng sóng radio cao tần hiện nay bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ chưa có nên không thể thực hiện để điều trị cho bệnh nhân. Nên bác sĩ chọn phương pháp hiệu quả nhất: Stripping và Muller là đúng chỉ định điều trị
2.8) Tường trình phẫu thuật:
- Phẫu thuật lúc 10h50ph ngày 24/05/2013
- Phương pháp phẫu thuật: Stripping và Muller
- Phương pháp vô cảm: tê tủy sống
- Bác sĩ phẫu thuật: BS Phương
- Tường trình PT:
+ Bên phải:
Rạch da vùng bẹn phải, phẫu trường bọc lộ tĩnh mạch hiển lớn. Cắt cột các nhánh đổ vào tĩnh mạch hiển
Rạch da bờ trên mắc cá trong bọc lộ đầu dưới tĩnh mạch hiển. Mở đầu dưới tĩnh mạch hiển luồn stripper đến quai hiển. Cột quai hiển cắt đốt , rút bỏ thân chính tĩnh mạch hiển . Muller các tĩnh mạch nông vùng cẳng chân
Khâu da
Băng ép chân phải áp lực giảm dần từ bàn chân lên
+ Bên trái: làm tương tự bên phải.
2.9) Chẩn đoán sau mổ
Suy tĩnh mạch nông hai chi dưới
2.10) Diễn tiến hậu phẫu: hậu phẫu ngày 1 (25/05/2013)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Đau nhẹ vết mổ
- Vết mổ rỉ ít dịch vàng trong
- Không còn tê hai chân
- Bệnh nhân ăn uống khá
2.11) Khám hậu phẫu: ngày 2 (26/05/2013)
2.11.1) Khám tổng quát:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Thể trạng trung bình ( BMI: 22)
- Da niêm hồng
- Tóc không dễ gãy rụng
- DHST: mạch: 80l/ph, HA 130/90mmhg, thở: 20l/ph, nhiệt độ: 37
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
2.11.2) Khám ngực
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều hai bên, rì rào phế nang êm dịu, không có ran
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, không có rung miu, Harzer(-) không có âm thổi bệnh lý.
2.11.3) Khám bụng
- Bụng cân đối di động theo nhịp thở , không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Nhu động ruột 6l/ph, không có âm thổi động mạch chủ bụng và động mạch thận
- Bụng gõ trong
- Bụng mềm không điểm đau khu trú
2.11.4)Khám vết mổ
- Vết mổ khô, không còn rỉ dịch, không có sưng, đỏ ở vết mổ, chân chỉ không tấy đỏ
2.12) Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 25 tuổi vào viện vì lý do tê hai chân được chẩn đoán trước mổ là suy tĩnh mạch nông hai chi dưới xử trí với phương pháp phẫu thuật stripping và Muller, chẩn đoán sau mổ là suy tĩnh mạch nông hai chi dưới. Hôm nay ngày hậu phẫu thứ hai ghi nhận:
- Bệnh nhân không còn đau vết mổ
- Vết mổ khô không còn rỉ dịch, không có sưng đỏ ở vết mổ, chân chỉ không tấy đỏ
- Kết luận: hậu phẫu ngày thứ 2 với phương pháp phẫu thuật Stripping và Muller , hiện tại ổn.
2.13) Can thiệp tiếp theo
- Dinh dưỡng: uống 2l nước/ ngày, ăn uống bình thường bổ sung nhiều đạm.
- Chăm sóc: thay băng
- Thuốc: kháng sinh, thuốc bền tĩnh mạch.
2.14) Tiên lượng:
- Gần: tốt vì bệnh nhân còn trẻ, sức khỏe tốt, vết mổ mau lành, rút ngắn thời gian nằm viện.
- Xa: khá vì bệnh nhân đã được lấy đi hết các tĩnh mạch bị dãn, ít tái phát nếu không có yếu tố nguy cơ.
2.15) Dự phòng
- Tập thể dục hằng ngày
- Hạn chế bất động chi thời gian dài( đứng lâu, ngồi lâu)
- Gác chân cao khi nằm
- Tránh tiếp xúc với nhiệt độ cao( tắm nước nóng, làm việc ngoài nắng nóng…)
- Đi giày dép không quá chật
- Chế độ ăn hợp lý, không để thừa cân.
- Mang vớ y khoa ( nếu có điều kiện)
* Nhận xét:
Bệnh lý suy tĩnh mạch chi dưới là một bệnh lý phổ biến ở những người có chế độ làm việc phải bất động chi kéo dài nhiều giờ, những người béo bệu, phụ nữ mang thai, và người già. Bệnh nhân này chỉ có 25 tuổi nhưng lại bị bệnh lý này vì bệnh nhân có hai yếu tố nguy cơ: một là do tính chất công việc của bệnh nhân phải đứng lâu ( bệnh nhân làm ruộng) thứ hai là yếu tố gia đình( vì cháu gái của bệnh nhân cũng mắc bệnh tương tự).
Nếu bệnh được phát hiện sớm thì việc điều trị đạt kết quả rất tốt nhưng hầu như người bệnh chưa có nhiều kiến thức về bệnh này nên bệnh nhân đến với cơ sở y tế khi bệnh đã tiến triển nặng, nên việc điều trị trở nên khó khăn .
Ở bệnh nhân này đến bệnh viện khi các tĩnh mạch đã dãn nhiều và to kèm tê hai chân, không đau và không loét da, chưa xuất hiện biến chứng huyết khối tĩnh mạch nên việc điều trị tương đối khả quan hơn, phương pháp được chọn cho bệnh nhân là rút bỏ tĩnh mạch hiển và lấy đi hết các búi giãn tĩnh mạch là đúng: thứ nhất có thể đem lại sự hài lòng cho bệnh nhân về yêu cầu thẩm mỹ, thứ hai có thể giải quyết gần như triệt để các tĩnh mạch đã mất chức năng sinh lý, làm mất đi những triệu chứng cơ năng của bệnh nên bệnh nhân thật sự hài lòng về kết quả điều trị và có thể nhanh chóng trở lại với công việc hằng ngày của mình . Nhưng yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân này vẫn còn đó là bệnh nhân vẫn tiếp tục công việc trước đây của mình ( đứng lâu, vác nặng, làm việc ngoài nắng nóng) nên sẽ bị tái phát trở lại như vậy bệnh nhân phải chuyển sang một công việc khác nhưng đây là điều khó khăn. Nên bệnh nhân cần thực hiện đúng theo chế độ dự phòng và sử dụng thuốc đúng theo chỉ định thì khả năng bệnh nhân bị tái phát trở lại sẽ thấp hơn rất nhiều.