Bệnh án tiền phẫu hẹp niệu đạo
I. Hành chánh
- Họ tên BN: Ngô Thành Tuân, nam, 32 tuổi
- Nghề nghiệp: Phụ hồ
- Địa chỉ: Q.Bình Thủy, TPCT
- Người thân đi kèm: Vợ, Phạm Thị Nhăn
- Liên lạc: số đt của vợ, 0948862682
- Ngày giờ vào viện: 13h30, 1/4/2013
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: tiểu gắt, tiểu khó.
2. Bệnh sử:
BN bị hẹp niệu đạo từ nhỏ, năm 11 tuổi BN đã phẫu thuật niệu đạo tại BV 30/4 (nay là BVĐKTPCT). Từ năm 11 tuổi đến trước ngày 1/4/13, BN đã từng 3 lần vào BV để thông tiểu và nong niệu đạo do tiểu gắt và bí tiểu (2 lần trong năm 2012, lần còn lại trước đó BN không nhớ rõ). 3 tháng trước nhập viện, BN bắt đầu gia tăng triệu chứng tiểu gắt, tiểu lắt nhắt. 1 ngày trước nhập viện, BN được vợ cho uống thuốc trị tiểu gắt (không rõ tên) nhưng triệu chứng không giảm. 13h30 ngày 1/4/2013, BN nhập viện vào BVĐKTPCT.
3. Tiền sử:
- BN: đã phẩu thuật cắt ruột thừa, mổ hở, năm 22 tuổi. Ngoài ra không mắc những bệnh nội khoa khác.
- Gia đình: không ghi nhận gì đặc biệt.
4. Tổng trạng lúc nhập viện
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, BMI 20
- DHST: mạch 85l/p, thở 20l/p, HA 130/80 mmHg, 37,5oC
- Tiểu gắt, tiểu ít, tia nước nhỏ và yếu.
5. Diễn biến bệnh phòng (đến sáng 3/4/2013)
Chiều 1/4/2013 Ngày 2/4/2013 Sáng 3/4/2013
Mạch 85l/p 80l/p 80l/p
Nhiệt độ 37.5 37.3 37.5
Huyết áp 130/80 130/100 120/80
Thở 20 20 20
Số lần đi tiểu 5 >10 lần (cả ngày) 5
Tính chất Tiểu gắt, tiểu ít, tia nước nhỏ và yếu Tiểu gắt, tiểu ít, tia nước nhỏ và yếu Tiểu gắt, tiểu ít, tia nước nhỏ và yếu
Điều trị Theo dõi, không thuốc, không dịch truyền. Theo dõi, không thuốc, không dịch truyền. Theo dõi, không thuốc, không dịch truyền.

6. Khám lâm sàng (9h 3/4/2012):
a. Tình trạng hiện tại:
Bệnh tỉnh, giao tiếp tốt,
DHST: mạch 80l/p, nhiệt độ 37.5, HA 120/80 mmHg, nhịp thở 20l/p
BN vừa mới đi tiểu xong, nước tiểu ít, phải rặn, cảm giác buốt ở đầu dương vật.
b. Khám lâm sàng:
- Khám đầu mặt cổ: ĐMC cân đối, không phát hiện bất thường
- Khám thần kinh: BN tỉnh, giao tiếp tốt, không phát hiện dấu hiệu bất thường.
- Khám ngực: Ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Tim: mỏm tim ở gian sườn V trái, nhịp đều, T1 T2 rõ, không nghe âm thổi. Phổi gõ vang, rì rào phế nang êm dịu.
- Khám bụng: Bụng có vết mổ ruột thừa cũ, dài 5cm, đi từ ngoài vào trong và từ trên xuống dưới. Di động theo nhịp thở. Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm
- Khám thận – niệu – sinh dục: Dấu hiệu chạm thận (-), dấu hiệu bập bềnh thận (-), ấn các điểm niệu quản không đau, không có cầu bàng quang. NĐ đoạn đầu dương vật hẹp, gần như bít kín, sưng đỏ. Niêm mạc qui đầu thâm đen từ sau khi phẫu thuật năm 11 tuổi. Ở mặt bụng dương vật có vết mổ cũ dài 2cm, đã xơ hóa, nằm dọc theo thân dương vật. Mỗi lần đi tiểu BN phải rặn, dương vật cương to, sau khi tiểu xong dương vật nhỏ trở lại. Mỗi lần tiểu BN ra ít nước tiểu, đi nhiều lần trong ngày (>10 lần), tia nước nhỏ và yếu. BN có cảm giác tiểu gắt, hay mót tiểu.
- Khám các bộ phận khác: không ghi nhận bất thường.
7. Cận lâm sàng: Các CLS cần làm cho BN này là: Công thức máu, xét nghiệm đông cầm máu, hóa sinh máu, hóa sinh nước tiểu, Xquang ngực thường qui, ECG và siêu âm bụng tổng quát,
a. Công thức máu:
Hồng cầu 5x1012 /l
Huyết sắc tố142 g/l
Hct 0,45
Tiểu cầu295x109/l
Bạch cầu 7,98x1012
MCV 89
MCH 28
MCHC 317
b. Đông cầm máu
PT 12s
aPPT 42s
c. Hóa sinh máu
Ure 2,7mmol/l
Glucose 6 mmol/l
Creatinin 94 µmol/l
AST 23 U/L, 37oC
ALT 34 U/L, 37oC
Na+ 138 mmol/l, K+ 3,8 mmol/l, Cl- 10,1 mmol/l
d. Hóa sinh nước tiểu
Tỉ trọng 1,015
pH 6,5
Bạch cầu (-)
Hồng cầu (-)
Nitrit, protein, glucose, Thể ceton, Bilirubin: (-)
Urobilinogen 3,5 µmol/l
e. Xquang ngực thường qui. Không phát hiện bất thường

f. Siêu âm bụng tổng quát: thành bàng quang dày 9mm, theo dõi viêm bàng quang.

g. ECG: nhịp xoang đều, 88l/p, trục điện tim trung gian, góc α=850.


8. Tóm tắt bệnh án:
BN nam, 32 tuổi, vào viện ngày 1/4/2013 vì lý do tiểu gắt, tiểu khó. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng ghi nhận được:
- Niệu đạo đoạn đầu dương vật bị hẹp, gần như bịt kín, sưng đỏ.
- BN tiểu khó, tiểu gắt, mỗi lần đi tiểu ra ít nước tiểu, đi nhiều lần trong ngày (>10 lần), thời gian giữa những lần đi tiểu ngắn (30’-45’ tùy lúc), tia nước nhỏ và yếu. BN phải rặn mỗi lúc đi tiểu
- Niêm mạc qui đầu thâm đen.
- Có vết sẹo mổ niệu đạo đã sơ hóa dài 2cm ở mặt bụng dương vật.
- Có dấu hiệu dày thành bàng quang trên siêu âm (9mm).
 Kết luận: Hẹp niệu đạo trước, nghi ngờ viêm bàng quang.
9. Biện luận:
- BN này đã bị hẹp niệu đạo từ nhỏ, đã phẫu thuật và nong nhiều lần nhưng không khỏi. BN còn có những rối loạn đi tiểu như tiểu gắt, tiểu ít, tia nước nhỏ và yếu. Qua thăm khám thấy niệu đạo đoạn đầu dương vật gần như bị bít kín, nên nghĩ đến chỗ hẹp nằm ở đoạn niệu đạo trước gần đầu dương vật.
- Trên siêu âm thấy thành bàng quang dày 9mm, trong khi đó bình thường thành bàng quang trên siêu âm dày không quá 5mm. Bên cạnh đó BN gặp những rối loạn đi tiểu, làm cho trong bàng quang BN luôn có 1 lượng nước tiểu ứ đọng lại, những điều này cho phép nghĩ đến 1 trường hợp viêm bàng quang.
a. Can thiệp tiếp theo.
- Phẫu thuật: Tạo hình niệu đạo bằng phương pháp Johanson I, vô cảm bằng phương pháp gây tê dưới màng cứng.
- Chăm sóc BN: cấp 1
- Kháng sinh Cefistar 2 lọ/ ngày, 1gr/lọ (sau mổ)