Họ và Tên: Lưu Minh Thiệt
Lớp:YC-K36
MSSV: 1053010334
Nhóm: ngoại cs 2





BỆNH ÁN


I. Phần Hành Chánh:

- Họ Và Tên Bệnh nhân: MAI VĂN CHẮC ; Tuổi: 92 tuổi.
- Giới Tính: Nam.
-Nghề nghiệp: làm ruộng ( nghỉ ).
-Địa chỉ: Ấp Thạnh Lộc, Xã Trung Thạch, Huyện Cờ Đỏ, TP.Cần Thơ.
- Người Thân: Mai Văn Hiếu (con), số điện thoại: 01655662317
Mai Văn Phố (cháu)
- Vào viện lúc 5h chiều ngày 19/2/2013
II. Phần Chuyên Môn:

1. Lý do vào viện: Bệnh nhân cảm thấy tiểu khó, bí tiểu.
2. Bệnh sử: Vào khoảng lúc 10h – 11h sáng cùng ngày (19/2/2013), bệnh nhân cảm thấy mất tiểu,sau đó bệnh nhân đi tiểu nhưng tiểu hoài mà vẫn chưa ra và khó tiểu. sau đó cứ vài phút thì bệnh nhân đi tiểu hoài và gắt liên tục. Hỏi thì bệnh nhân nói là rất ít (khoảng 1/3 ly trà nhỏ). Sau đó bệnh nhân chịu đựng tới 4h 40 thì bệnh nhân được người nhà đưa tới bệnh viện Đa Khoa TP.Cần Thơ, trong tình trạng cảm thấy rất khó chịu trong người đặc biệt là vùng dưới rốn. Sau khi được chuẩn đoán bệnh nhân bị bí tiểu  nhập viện điều trị.
3. Tiền Sử:
a. Bệnh nhân: Mổ bàng quang ra da, lấy sỏi, bàng quang. Trên phần bụng bệnh nhân thấy có vết mổ cũ khoảng 15cm cách đây hơn 20 năm, mổ để lấy sỏi túi mật. Ngoài ra chưa có bất thường khác.
b. Gia đình: Không có ai mắt bệnh giống bệnh nhân và một số bất thường khác.
4. Tình Trạng Lúc Nhập Viện:
- Bí tiểu, có cầu bàng quang.
- Căng tức vùng hạ vị, đau nhói (pain score: 6 điểm).
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tương đối tốt, thể trạng trung bình, da niên hồng nhạt.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 l/phút Nhiệt độ: 370C
H/A : 150/90mmHg Nhịp thở: 20l/phút.
- Chạm thận: (-), bập bềnh thận(-), cầu bàng quang (+).
5. Diễn tiến bệnh phòng: Qua hai ngày điều trị bệnh nhân vẫn cảm thấy đau vùng hạ vị và tiểu không ra, tiểu gắt.
6. Khám lâm sàng: tổng trạng trung bình, khám tổng quát:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng nhạt.
- Hạch ngoại vi, tuyến giáp không to.
- Bệnh nhân vẫn còn đau vùng hạ vị, tiểu khó, đau.
a. Đầu mặt cổ: Chưa phát hiện bệnh lý.
b. Bung: Bụng bệnh nhân mềm, thon, có vết mổ cũ (khoảng 15cm) trên rốn, có tham gia nhịp thở, gan lách sờ không chạm, có cầu bàng quang.
c. Ngực: Tim, phổi:
- Tim: Mỏm tim có liên sườn V đường trung đoán (T).
Nhịp tim đều; T1, T2 rõ, tần số 90L/phút.
- Phổi: Lồng ngực tương đối; di động đều theo nhịp thở
Rung thanh đều hai bên.
Phổi không reles.
d. Thận- Tiết niệu- sing dục:
- Chạm thận (-).
- Bập bềnh thận (-), có cầu bàng quang, thăm trực tràng chạm Tiền Liệt Tuyến.
e. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
2.7. Kết quả cận lâm sang: (đã có): Công thức máu, sinh hóa máu, siêu âm, x-quang.
- Công thức máu:
+ Số lượng Hồng cầu: 3,75.1012/lit.
+ Huyết sắc tố : 122g/lit.
+ Hematoit : 0,35 1/lit.
+ Tiểu cầu : 269.000/mm3.
+ Nhóm máu : A , Rh+
+ Bạch cầu : 5,64.109/lit.
- Hóa sinh máu:
+ Creatinin: 142 µmol/lit.
+ Urê : 9,2 mmol/lit.
+ Glucose : 8,5mmol/lit.
+ Đái tháo đường.
- Siêu âm: Mang hai thận, dãn ống mật chủ.
- Điện tim: Nhịp xoang: 77 l/p
 Chuẩn đoán trước mổ: Bướu Tiền Liệt Tuyến
Chỉ định phẩu thuật: Sau nhập viện 3 ngày sẽ phẩu thuật.
* Biên bản phẩu thuật: Ngày 22/2/2013 lúc 8h 30
- Tóm Tắt: Bệnh nhân tiểu khó, đã mổ bàng quang lấy sỏi sau đó nhập viện cắt đốt Tiền Liệt Tuyến.

- Tường trình: Phương pháp mổ cắt đốt nội soi.
+ Tê tủy sống
+ Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa
+ Bệnh nhân đã được mổ bàng quang ra da
+ Đặt máy soi thấy Tiền Liệt Tuyến 50gr, bàng quang chống đối vừa.
+ Giữ cằm máy kỹ
+ Đặt foley niệu đạo 22F, bơm 30CC, khâu vết mổ
2.8. Diễn Tiến Hậu Phẩu:
- Ngày 22/2/2013:
+ Bệnh nhân tỉnh, tê chân, tổng trạng khá, da niêm hồng, tiếp xúc tốt
+ Thực hiện y lệnh thuốc
+ Đau nhẹ chỗ dẩn lưu và vết mổ
+ Bệnh nhân thở đều
+ Có sonde tiểu
+ Sinh niệu: Mạch: 80L/phút Nhịp thở: 19L/p
H/A: 120/80mmHg Nhiệt độ: 370C
Thuốc: - Glucose
- Alprin Cicloxa
- Sodium Lactale Ringer 500ml
- Ngày 23/2/2013
+ Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng
+ Tiếp xúc tốt
+ Đau nhẹ vùng mổ
+ Vẫn còn tê chân
+ Sinh niệu ổn:  Mạch : 70L/P
 H/A : 130/80mmHg
 Nhịp thở: 20L/P
 Nhiệt độ: 370C
+ Thực hiện y lệnh thuốc
- Ngày 24/2/2013
+ Hết tê chân
+ Tổng trạng tốt
+ Da niêm hồng, bệnh nhân tỉnh
+ vùng mổ ít đau
+ Bệnh nhân tiểu đều (2-3 lần/ 12h)
+ Ăn uống khá, sinh niệu ổn: mạch 90L/p; H/A:120/70mmHg; thở: 20L/p
+ Thực hiện y lệnh thuốc.
- Ngày 25/2/2013
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
+ Bệnh nhân ăn uống khá
+ Hết đau vùng mổ
+ Bệnh nhân tiểu được
+ Thực hiện y lệnh thuốc
9. Khám Hậu Phẩu: Ngày 26/2/2013 lúc 8h
a. Tổng Trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Sinh niệu: Mạch 80L/P
HA: 120/80mmHg
To 370C
Nhịp thở 20L/P
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không chạm
b. Khám Ngực:
- Mỏm tim ở liên sươn V ,đường trung đòn (T)
Không nghe ổ đập bất thường, không rung miu, Harzer(-) T1, T2 rõ
- Lòng ngực tương đối, đều hai bên phổi không rales
c. Khám Bụng: Bụng thon, cân đối, di động theo nhịp thở, có vết mổ cũ khoảng 15cm trên rốn
+ Gan, lách không chạm
d. Khám Tiết Niệu- Sinh Dục:
- Hố thất lưng đều hai bên, không phù nề.
- Chạm thận(-), bập bềnh thận (-).
- Chưa ghi nhận bất thường khác.
e. Cơ Quan Khác: Chưa ghi nhận bất thường.
10. Tóm Tắt Bệnh Án:
Bệnh nhân nam 92 tuổi, vào viện với lý do tiểu khó, đau vùng hạ vị đươc chuẩn đoán bướu Tiền Liệt Tuyến và phẩu thuật bằng phương pháp cắt đốt nội soi. Hôm nay hậu phẩu ngày 26/2/2013 khám và hỏi bệnh nhân khỏe, ổn định, tiểu được không đau, ăn uống bình thường.
 Kết luận: Hôm nay hậu phẩu ngày 26/2/2013, bệnh nhân bị bướu Tiền Liệt Tuyến, đã được phẩu thuật bằng nội soi cắt đốt, hiện tại sức khỏe ổn định, sinh hoạt tốt.
11. Can Thiệp Tiếp Theo:
a. Dinh Dưỡng:
- Ăn uống đủ chất dinh dưỡng (rau, cá, thịt).
- Ăn giảm mặn.
b. Chăm Sóc:
- Giữ gìn vệ sinh thân thể sạch sẽ, đặc biệt là vết mổ.
- Tránh nhiệm trùng, thay băng, giữ vệ sinh sonde tiểu.
- Cắt chỉ sau mổ đúng ngày.
c. Thuốc (theo y lệnh).
12. Tiên lượng Và Dự Phòng:
- Tiên lượng: Bệnh nhân nam 92 tuổi, mặc dù đã lớn tuổi nhưng cũng phải chăm sóc kỷ, giữ vệ sinh than thể, ăn uống đều độ ( ăn ít đường và muối).
- Dự phòng:
+ Khám bệnh đúng định kỳ.
+ Tránh nhiệm trùng.
+ Tránh ăn những đồ ăn nhiều muối, ngọt…
+ Giữ gìn vệ sinh tốt, không nhịn tiểu.