BỆNH ÁN
VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

I HÀNH CHÁNH :
Họ Tên BN : HÀ VĂN DỮ Giới tính : Nam Sinh năm : 1991
Nghề nghiệp : Làm ruộng
Địa chỉ : xã Thạnh Lai, Huyện Giồng Riềng ,Tỉnh Kiên Giang
Nhập viện ngày : 9h ngày 28/1/2013
II LÝ DO VÀO VIỆN : Đau bụng
III BỆNH SỬ :
1 Khởi phát bệnh và diễn tiến nhập viện :
Cách nhập viện 6 tiếng , bệnh nhân đau bụng đột ngột ,dữ dội lan ra khắp bụng , đau liên tục ,có nhập viện tại bv ĐK Cờ Đỏ chuyển viện đến ĐKTP Cần Thơ

2 Tiền sử :
- Bản thân : Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa .
- Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa .

3 Tình trạng nhập viện :
- Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt .
- Da niêm nhạt .
- Tuyến giáp không to .
- Hạch ngoại vi sờ không chạm .
- Tim đều.
- Phổi trong .
- Ấn đau khắp bụng ,bụng gõ vang , gõ mất vùng đục trước gan ,căng cứng khắp bụng , không dấu thần kinh khu trú .
- Dấu hiệu sinh tồn : HA 100/60 mmHg , nhịp thở 30 l/p , nhiệt độ : 37 o C , mạch 95 l/p.
Thể trạng trung bình , BMI = 21 , pain score : 7
Chần đoán lâm sàng : viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng .
Cận lâm sàng : Công thức máu : Hematocrit : 0.49 l/l , Huyết sắc tố : 164g/l, Sl hồng cầu : 5.2.10^12 /l , MCV 93 fl, MCH 31 pg , MCHC: 334 g/l , tiểu cầu : 219.10^9 /l ,
Bạch cầu : 12.4.10^9 /l , ( trung tính : 85.6%, BC ưa acid : 0.0% , BC ưa bazơ 0.2%, BC mono : 5.9% , Lympho : 8.2% )
+Nhóm máu : B , Rh +
+ Sinh hóa máu : urê 6.7 mmol/l, glucozo : 6.3 mmol/l ,
Creatinin :98 µmol/l , Na +: 140mmol/l , K+ : 4.5 mmol/l , Cl- :103 mmol/l . Amylase 81 , Amylase niệu : 707 µmol/l
.
.


+X quang tim phổi : hai phổi sáng , liềm hơi dưới 2 vòm hoành .

http://www.mediafire.com/view/?myfiles#3eotepekuljd7jr

+X quang bụng đứng: các quai ruột nhiều hơi , liềm hơi dưới 2 vòm hoành .
http://www.mediafire.com/view/?myfiles#827ndpjvfdu85sb
+Siêu âm bụng tổng quát :
Ổ bụng : có ít dịch kém thuần trạng, vùng thượng vị nhiều hơi khó khảo sát , các quai ruột không thấy dãn .
Gan : không to , chủ mô đồng dạng , bờ đều , TM cửa không dãn , ống mật chủ không dãn , không sỏi .
Túi mật không to ,không sỏi , thành không dày .
Lách : không to
Tụy : khó khảo sát
Thận phải : không sỏi ,không ứ nước
Thận trái: không sỏi , không ứ nước
Tiền liệt tuyến : không to
Bàng quang :căng đẩy nước tiểu,cầu bàng quang (+)
. Kết luận : có ít dịch ổ bụng kém thuần trạng, Cầu bàng quang (+)
+ ECG : chưa ghi nhận bệnh lý .

=> Hướng điều trị : khâu lổ thủng nội soi , dẫn lưu , sử dụng kháng sinh , giảm đau .
- Chỉ định phẫu thuật cấp cứu lúc 12h35 phút 28/2/2013 sau # 3 h nhập viện .
Chẩn đoán trước mổ : Viêm phúc mạc do thủng dạ dày tá tràng
Phương pháp phẫu thuật : khâu lổ thủng bằng nội soi -> rửa bụng -> dẫn lưu .
Phương pháp vô cảm : mê nội khí quản .
BS mổ : BS Phúc + BS Yến + BS Dũng
BS gây mê : BS Phúc + BS Hưng
Tiên lượng : trung bình
Diển tiến phẫu thuật : BN nằm ngửa , mê nội khí quản , vào bụng bẳng 1 trocar rốn 10mm thám sát , bụng có nhiều mủ đục , giả mạc tập trung ở vùng dưới gan . Vào bụng thêm 2 trocar : 1 trocar thượng vị 10mm , 1 trocar hố chậu phải 5mm . Kiểm tra dạ dày – tá tràng thấy hành tá trảng bị thủng 1 lổ ĐK # 0.5 cm , mép lổ thủng mềm mại , khâu lổ thủng bằng một mũi chữ X . Rửa sạch bụng , đặt dẫn lưu , khâu đóng các lỗ trocar .


Diễn tiến hậu phẫu :
Bệnh tỉnh sau 60 phút mổ .

+ Hậu phẩu ngày 1 : 1/3/2013 . 7h
- Khám tổng quát :
Tổng trạng : Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt, thở đều ,da niêm hồng , BMI = 21 , HA : 120/80 mmHg, mạch : 78 l/p, nhịp thở : 20 l/p , nhiệt độ : 37 •C. ống dẫn lưu có ít dịch # 20 ml, sonde tiều 1000 ml , nước tiểu trong .
Bệnh nhân than đau nhiều tại vết mổ , chưa trung tiện được , tuyến giáp không to , hạch ngoại vi sờ không chạm , không có dấu thần kinh khu trú .
- Khám bụng : bụng không to bè ,chướng căng, di động theo nhịp thở , không tuần hoàn bàng hệ . có 3 vết mổ trên bụng : trên rốn 10mm , thượng vị 10mm , hố chậu phải 5mm. Vết mổ khô .
- Khám ngực : Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở , rung thanh đều hai bên . tim nghe đều , mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung đòn trái ,không âm thổi bất thường .
- Khác : chưa ghi nhận bất thường .
Thuốc theo y lệnh , chỉ định rút sonde tiểu , thay băng .

IV TÓM TẮT BỆNH ÁN :
Bệnh nhân , nam , 22t , vào viện với lý do đau bụng đột ngột ,dữ dội lan ra khắp bụng , liên tục được chẩn đoán là viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng , được xử trí phẩu thuật khâu lổ thủng , rửa và lau ổ bụng , sau đó đặt dẫn lưu, được chuẩn đoán sau mổ là viêm phúc mạc toàn thể do thủng tá tràng . Hôm nay hậu phẫu ngày thứ 1 : Bn chưa trung tiện được , còn đau nhiều ở vết mổ , vết mổ khô .
Kết luận : Theo dõi bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng tá tràng , đã được xử trí khâu lổ thủng , đặt dẫn lưu , hậu phẩu ngày thứ 1 , bệnh nhân ổn .
V NHẬN XÉT : Bệnh nhân nhập viện sớm tại ĐKTP Cẩn Thơ với dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng điển hình nên được chuẩn đoán và điều trị sớm.
Thủng dạ dày tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp , được chẩn đoán sớm do đa số bệnh nhân có những triệu chứng điển hình , và điều trị mang lại kết quả tốt sớm nếu được phát hiện và xử lý kịp thời . Bệnh xuất hiện ở nam nhiều hơn so với nữ , tỉ lệ 90% nam và 10% nữ , và trường hợp mắc phải từ 20 – 40 tuổi , cũng có số ít từ 80- 85 tuổi nguyên nhân chủ yếu là do trước đó có tiền sử bệnh về dạ dày tá tràng như viêm , loét , ung thư dạ dày, tá tràng . Ở trẻ em ít gặp bệnh lý thủng dạ dày tá tràng , nếu có thì nguyên nhân có thể do , chấn thương, thiếu máu cục bộ và tự phát.

http://www.afrjpaedsurg.org/article....shirsagar#ref1


VI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
Hướng dẫn bệnh nhân vận động , đi lại . Hướng dẫn người bệnh về nhưng biến chứng sau mổ như : tắc ruột , đau quặn từng cơn , bí trung đại tiện . Khi có các dấu hiệu trên dặn bệnh nhân đến bv theo dõi . Chăm sóc vết mổ tại nhà .


SV : Ngô Dương Tuấn Vũ
MSSV : 1053010356 nhóm ngoại cs 2