Hypertension (Tăng huyết áp)

“Cho đến nay dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, tăng huyết áp vẫn còn để lại di chứng nặng nề cho xã hội, ảnh hưởng lên sức khỏe cộng đồng!”


Tăng huyết áp (THA) là một bệnh rất thường gặp và hiện đã trở thành một vấn đề xã hội. Ở các nước phát triển, tỷ lệ THA ở người lớn (>18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là khoảng gần 30 % dân số và có trên một nửa dân số > 50 tuổi có THA. Theo thống kê ở Việt nam những năm cuối thập kỷ 80 tỷ lệ THA ở người lớn là khoảng 11% thì thống kê gần đây tỷ lệ THA ở Hà nội cho người lớn đã khoảng 20 %.
THA nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ có thể gây chết người mà còn để lại những di chứng nặng nề (vd. tai biến mạch não) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình xã hội.
Ngày nay đã có khá nhiều thay đổi trong quan niệm về THA, phương thức điều trị cũng như việc giáo dục bệnh nhân đã tác động đến tiên lượng của THA.
1/ Định nghĩa
Tăng huyết áp được định nghĩa là sự hiện diện của huyết áp (Blood Pressure) cao đến một mức độ mà ở đó bệnh nhân gia tăng nguy cơ tổn thương cơ quan đích trên nền mạch máu bao gồm võng mạc, não, tim, thận, và các động mạch lớn (Bảng 1) (table 1).
Ngoài ra, Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (World Health Organization - WHO và International Society of Hypertension - ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu  140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Con số này có được là do dựa trên những nghiên cứu lớn về dịch tễ cho thấy:
• Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ tai biến mạch não ở người lớn có con số huyết áp ≥ 140/90 mmHg.
• Tỷ lệ TBMN ở người có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt.
2/ Phân loại
 Bình thường BP được định nghĩa là huyết áp tâm thu (systolic blood pressure) (SBP) <120 mmHg và huyết áp tâm trương (diastolic blood pressure) (DBP) <80 mmHg khi không có sử dụng thuốc.
Prehypertension( Tiền tăng huyết áp) được định nghĩa là huyết áp tâm thu từ 120 đến 139 mmHg hoặc HA tâm trương từ 80 đến 89 mmHg. Những bệnh nhân này nên tập thay đổi lối sống toàn diện để trì hoãn hay làm chậm sự tiến triển hoặc ngăn chặn sự phát triển của bệnh tăng huyết áp. Dùng thuốc điều trị được bắt đầu sử dụng trên những bệnh nhân tiền tăng huyết áp (prehypertensive) mà có tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh tiểu đường.
 Tăng huyết áp giai đoạn 1 (HA tâm thu từ 140 đến 159 mmHg hoặc HA tâm trương từ 90 đến 99 mmHg). Tăng huyết áp giai đoạn 2 (HA tâm thu > 160 mmHg hoặc HA tâm trương > 100 mmHg).
- Thuốc điều trị nên được bắt đầu dùng ngoài việc thay đổi lối sống để làm giảm HA(BP) dưới 140/90 mmHg Ở những bệnh nhân không có bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính.
- Còn Ở những bệnh nhân bị bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính thì HA(BP) nên được hạ xuống dưới 130/80 mmHg.
- Bệnh nhân với HA(BP) tang hơn 20/10 mmHg so với mục tiêu điều trị của họ thì thường sẽ cần dung nhiều hơn một loại thuốc để đạt được sự kiểm soát đầy đủ.
- Bệnh nhân với một HA(BP) trung bình của 200/120 mmHg hoặc cao hơn thì yêu cầu điều trị ngay lập tức, và nếu có triệu chứng tổn thương cơ quan đích thì phải nhập viện.
Hypertensive crisis (Cơn tăng huyết áp) bao gồm các trường hợp Hypertensive emergencies ( tăng huyết áp cấp cứu tuyệt đối) và Hypertensive urgencies (tăng huyết áp cấp cứu tương đối). Nó thường diễn ra ở những bệnh nhân có tiền sử trước đó có một HA(BP) cao nhưng cũng có thể phát sinh ở những người huyết áp bình thường. Mức độ nghiêm trọng của Cơn tăng huyết áp không chỉ tương quan với mức độ cao tuyệt đối của HA(BP), mà nó còn nhanh chóng phát triển, bởi vì cơ chế autoregulatory(tự điều hòa) đã không có đủ thời gian để thích nghi.
 Hypertensive urgencies (tăng huyết áp cấp cứu tương đối) là một Tăng huyết áp được định nghĩa như là một sự gia tăng đáng kể trong HA(BP), thường là huyết áp tâm trương(DBP) = 120 mm Hg, và xảy ra ở khoảng 1% bệnh nhân Tăng huyết áp. Hypertensive urgencies (tăng huyết áp cấp cứu tương đối) (tức là trên mức độ của tang huyết áp giai đoạn 2, Tăng huyết áp có phù đĩa thị, tiến triển đến biến chứng của các cơ quan đích hơn là sự thiệt hại, và cao huyết áp chu phẫu(perioperative hypertension) nghiêm trọng) phải đảm bảo BP giảm trong vòng vài giờ (JAMA 2003; 289:2560-2572).
Hypertensive emergencies ( tăng huyết áp cấp cứu tuyệt đối) là các trường hợp Cao huyết áp gia tốc (accelerated hypertension), thường được định nghĩa như là một huyết áp tâm thu> 210 mm Hg và HA tâm trương> 130 mm Hg có biểu hiện đau đầu, mờ mắt, hoặc các triệu chứng thần kinh khu trú, và là Tăng huyết áp ác tính (nhưng đòi hỏi phải bị phù gai thị). Trường hợp Hypertensive emergencies ( tăng huyết áp cấp cứu tuyệt đối) yêu cầu HA(BP) giảm ngay lập tức từ 20% đến 25% để ngăn chặn hoặc giảm thiểu sự tổn thương cơ quan đích (ví dụ, bệnh não do tăng huyết áp, xuất huyết nội sọ, đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) [UA], nhồi máu cơ tim cấp (Myocardial infarction) [MI], Suy thất trái cấp với phù phổi , mổ xẻ phình động mạch chủ, tiến đến suy thận, hoặc sản giật).
Isolated systolic hypertension (Tăng huyết áp tâm thu riêng biệt) được định nghĩa là một SBP> 140 mmHg và DBP bình thường, xảy ra thường xuyên ở người cao tuổi (phát hiện từ sau thập kỷ thứ V và ngày càng tăng theo độ tuổi). Việc Không điều trị bằng thuốc nên được đề xướng đối với các thuốc thêm vào nhằm để giảm huyết áp tâm thu <140 mm Hg. Vì vậy khả năng chịu được thuốc của bệnh nhân điều trị thuốc hạ huyết áp nên được đánh giá thường xuyên.

Lưu ý: SỰ KHÁC NHAU GIỮA HYPERTENSIVE EMERGENCY và HYPERTENSIVE URGENCY ?
3/ BỆNH SINH
1. Cơ chế hình thành THA
Huyết áp = cung lượng tim x sức cản ngoại biên
Cung lượng tim = nhịp tim x thể tích nhát bóp:
 thể tích dịch,
 lượng sodium,
 hoạt động của cảm thụ b adrenergic.
Sức cản ngoại biên = chiều dài động mạch x bán kình động mạch x độ quánh máu: phụ thuộc co mạch hay phì đại cấu trúc mạch, 2 yếu tố mạch này chi phối bởi:
 hệ giao cảm
 hệ RAA
 peptid vận mạch
 di truyền và stress
2. Điều hòa huyết áp
- Nhanh và sớm: thần kinh X
- Chậm:
ii. hệ RAA,
iii. chất nội sinh: Endothelin, prostaglandin, Kinin, yếu tố lợi niệu nhĩ, hormon thượng thận: aldosteron, adrenaline
- Thận: điều chỉnh thể tích máu lưu thông.
4/ Triệu chứng cơ năng:
- Triệu chứng lâm sàng: những triệu chứng lâm sàng của tăng huyết áp rất khác nhau và những triệu chứng này thường không đặc hiệu.
- Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp qua việc khám sức khoẻ, khám bệnh vì bệnh khác hoặc do những biểu hiện của tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp.
- Những triệu chứng thường gặp của người bệnh có thể nằm 1 trong 3 nhóm:
o Do HA cao.
* Nhức đầu, xây xẩm, hồi hộp, dễ mệt và bất lực.
o Bệnh mạch máu của THA.
* Chảy máu mũi, tiểu ra máu, mờ mắt, cơn yếu hay chóng mặt do thiếu máu não thoáng qua, cơn đau thắt ngực, khó thở do suy tim. Đôi khi đau ngực do bóc tách động mạch chủ hoặc do túi phình ĐMC rỉ xuất huyết
o Bệnh căn gây ra THA (THA thứ phát).
* Uống nhiều, tiểu nhiều, yếu cơ do hạ kali máu ở BN cường Aldosterone tiên phát.
* Tăng cân, dễ xúc động ở BN bị hội chứng Cushing.
* Nhức đầu, hồi hộp, toát mồ hôi, xây xẩm khi thay đổi tư thế ở BN u tuỷ thượng thận.
Elevated blood pressure signals the breakdown or inappropriate response of these pressure-regulating mechanisms. Its associated signs and symptoms concentrate in the target organs and tissues illustrated below.


5/ Nguyên nhân tăng huyết áp
A. Đại đa số THA ở người lớn là không có căn nguyên (hay THA nguyên phát) chiếm tới > 95%.
B. THA thứ phát hay THA có căn nguyên cần được chú ý nhất trong các trường hợp sau: (Bảng 7-3)
1. Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30 hoặc già > 60.
2. THA rất khó khống chế bằng thuốc.
3. THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính.
4. Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân của THA.
Bảng 7-3. Một số nguyên nhân THA thứ phát.
Các bệnh về thận, mô thận (renal parenchymal disease), mạch máu thận (renovascular disease):
• Viêm cầu thận cấp
• Viêm cầu thận mạn
• Sỏi thận
• Viêm thận kẽ
• Hẹp động mạch thận...
Các bệnh nội tiết:
• U tuỷ thượng thận (Pheocromocytom)
• Cushing
• Cường aldosteron
• Cường giáp
• Cường tuyến yên...
Các bệnh hệ tim mạch:
• Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc)
• Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên)
• Bệnh vô mạch (Takayashu)
• Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng, ảnh hưởng đến động mạch thận
Do dùng một số thuốc:
• Cam thảo
• Các thuốc cường alpha giao cảm (vd. các thuốc nhỏ mũi chữa ngạt...)
• Thuốc tránh thai...
Nguyên nhân khác:
• Ngộ độc thai nghén
• Rối loạn thần kinh

6/ Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA
C. Chẩn đoán xác định THA: rất đơn giản là đo HA.
1. Những lưu ý khi xác định huyết áp:
a. Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trước đo), không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến huyết áp (cà phê, hút thuốc lá).
b. Bệnh nhân nên ở tư thế ngồi ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim. Trong một số trường hợp đặc biệt cần đo HA ở cả tư thế nằm và ngồi hoặc đứng.
c. Bề rộng bao đo huyết áp nên bằng 80 % chu vi cánh tay, do đó ở một số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn.
d. Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân.
e. Con số huyết áp tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập). Cần chú ý là có thể gặp khoảng trống HA.
f. Nên đo HA ở cả hai tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn.
g. Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mmHg.
2. Xác định là THA: Nếu khi đo ngay lần đầu HA > 160/100 mmHg thì có thể xác định là bị THA, nếu không thì nên khám lại để khẳng định (bảng 7-2).
Bảng 7-2. Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu (theo JNC VI).
HA tối đa HA tối thiểu Thái độ
< 130 < 85 Kiểm tra lại trong 2 năm
130-139 85-89 Kiểm tra lại trong 1 năm
140-159 90-99 Khẳng định lại trong vòng 2 tháng
160-179 100-109 Đánh giá và điều trị trong vòng 1 tháng
 180  110 Lập tức đánh giá và điều trị ngay hoặc trong vòng 1 tuần tuỳ tình hình lâm sàng
3. Một số phương pháp đo huyết áp khác:
a. Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc này có những lợi ích là: tránh cho bệnh nhân phải đến cơ sở y tế liên tục, giảm chi phí, giúp theo dõi điều trị tốt; tránh hiện tượng THA “áo choàng trắng”; làm bệnh nhân tích cực với điều trị THA.
b. Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp). Biện pháp này không dùng để áp dụng thường quy, nó có ích trong một số trường hợp như nghi ngờ bệnh nhân có THA “áo choàng trắng”, THA cơn, THA kháng lại điều trị, tụt HA do dùng thuốc hạ HA.
D. Đánh giá một bệnh nhân THA
Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau:
• Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có).
• Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích).
• Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh.
1. Khai thác bệnh sử bao gồm:
a. Khai thác tiền sử THA, thời gian, mức độ THA.
b. Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, TBMN, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đường, rối loạn mỡ máu...
c. Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối...), trình độ giáo dục, điều kiện sống...
d. Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch...
e. Các thuốc hạ áp đã dùng và mức độ đáp ứng...
2. Thăm khám thực thể:
a. Đo HA (nêu trên). Trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các tư thế và đo HA tứ chi.
b. Khám toàn trạng, chú ý chiều cao, cân nặng.
c. Thăm khám đáy mắt.
d. Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn...
e. Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch thận, thận to hay không, các khối bất thường ở bụng...
3. Các thăm dò cận lâm sàng:
a. Các thăm dò thường quy trong THA là:
• Phân tích nước tiểu.
• Công thức máu.
• Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói, Cholesterol toàn phần và HDL- cholesterol).
• Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
b. Các thăm dò hỗ trợ: nếu cần thì thăm dò thêm:
• Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL-C, Triglycerid trong máu.
• Nồng độ renin, catecholamin... máu trong một số trưòng hợp hãn hữu.
• Siêu âm tim để đánh giá khối lượng cơ thất trái và chức năng thất trái hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác.
Tài liệu tham khảo:
1/ The Washington Manual of Medical Therapeutics 33rd Edition 2010 , Preventative Cardiology and Ischemic Heart Disease p.58-59
2/ Professional Guide to Signs and Symptoms, 5th Edition, Blood pressure increase [Hypertension] P108 - 109
3/ CHUYÊN ĐỀ CẤP CỨU TIM MẠCH SỐ 7 “TĂNG HUYẾT ÁP VÀ CƠN CAO HUYẾT Á (HYPERTENSION AND HYPERTENSIVE CRISES)” B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
4/ Bài giảng tổng quan về tăng huyết áp TS.BS. Châu Ngoc Hoa – Bộ môn nội ĐHYD TPHCM
5/ http://www.ycantho.com/content/6/22/...-huyet-ap.html
6/ http://bachmai.gov.vn/index.php?opti...sk=view&id=911
7/ http://ykhoa.net/baigiang/timmach/CONTANGHUYETAP.htm

* Nhóm Thực Hiện:
Nguyễn Thành Luân sđt 01285302010 (Nhóm trưởng)
Huỳnh Trần Đức Lợi
Nguyễn Chí Linh
Bùi Trúc Mai