kết quả từ 1 tới 2 trên 2

Ðề tài: Bệnh án hậu phẫu K tiền liệt tuyến

  1. #1
    Junior Member

    Tham gia ngày
    Dec 2012
    Bài gởi
    3

    Default Bệnh án hậu phẫu K tiền liệt tuyến

    Chủ Đề: Default Bệnh án hậu phẫu K tiền liệt tuyến

    ►Lượt Xem: 8721 ►Trả Lời: 1
    ►Chia Sẽ:
    ►Ngày Gửi: 28-12-12 ►Đánh Giá: Sao

    BỆNH ÁN NGOẠI TIẾT NIỆU

    I. HÀNH CHÁNH:
    1. Họ tên bệnh nhân: TRẦN VĂN KEO
    2. Tuổi: 82
    3. Giới tính: Nam
    4. Dân tộc: Kinh
    5. Địa chỉ: ấp Thới Hoà, xã Thới Đông, quận Cờ Đỏ, thành phố Cần Thơ
    6. Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động
    7. Ngày vào viện: 21h15 ngày 2/12/2012
    II. CHUYÊN MÔN:
    1. Lí do vào viện: Tiểu ra máu
    2. Bệnh sử:
    Bệnh khởi phát cách nhập viện hơn 1 tuần, bệnh nhân cảm thấy đau tức không thành cơn vùng hạ vị, tiểu ra máu đỏ tươi và cả máu đông, lợn cợn, mỗi ngày tiểu khoảng 600ml. Ngoài tiểu máu, bệnh nhân cho biết mình đã bị tiểu khó, tiểu buốt và sờ thấy 1 khối cứng ở trên xương mu suốt 3 năm nay. Sau 2 ngày tiểu ra máu, chiều thứ 6 ngày 30/11/2012, bệnh nhân đến khám tại trạm y tế xã Thới Đông và được tiêm thuốc không rõ loại. Đến sáng thứ 7 ngày 1/12/2012, bệnh nhân tiếp tục tiêm thuốc tại trạm y tế nhưng không thấy giảm, nên sáng hôm sau, chủ nhật 2/12/2012, người nhà đưa bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện quận Cờ Đỏ. Tại bệnh viện quận Cờ Đỏ, bệnh nhân tiếp tục được tiêm 1 liều thuốc không rõ loại, và nằm viện trong vòng khoảng 3h, nhưng vẫn tiếp tục tiểu ra máu đỏ sậm. Vì vậy, bệnh viện quận Cờ Đỏ quyết định chuyển bệnh nhân lên bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ và nhập viện lúc 21h15 cùng ngày.
    3. Tiền sử:
    - Đột quỵ cách đây 20 năm, yếu nửa người bên phải. Cùng thời gian này phát hiện tình trạng tăng huyết áp, không rõ huyết áp tối đa, đã được điều trị khỏi.
    - Mổ bướu bàng quang cách đây 10 năm tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ, đến 3 năm gần đây bệnh nhân tiểu khó trở lại.
    4. Tình trạng lúc nhập viện:
    Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm, than đau vùng hạ vị, tiểu khó, buốt, nước tiểu có nhiều máu đỏ tươi và máu đông lợn cợn.
    5. Diễn tiến bệnh phòng:
    Trong quá trình nằm điều trị tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ, bệnh nhân được đặt thông tiểu, nước tiểu vẫn còn lẫn nhiều máu đỏ tươi, có khi có lẫn máu đông đỏ sậm.
    Đến tối thứ 4 ngày 5/12/2012, ống thông tiểu bị nghẹt bởi máu đông, bệnh nhân đau tức vùng hạ vị, khám thấy có cầu bàng quang. Bệnh nhân được thụt tháo nước tiểu và thay ống thông tiểu, sau khi xử lí, bệnh nhân thấy dễ chịu trở lại, không còn cầu bàng quang.
    Đến sáng thứ 5 ngày 6/12/2012, nước tiểu vẫn còn máu đỏ tươi, không lợn cợn.
    6. Khám lâm sàng:
    a. Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm, thể trạng gầy, da niêm hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không lớn. Sinh hiệu:
    • Mạch: 81 lần/phút
    • Nhiệt độ: 370C
    • Thở: 18 lần/phút
    • Huyết áp: 130/70 mmHg
    • Pain score: 3/10
    b. Đầu mặt cổ: chưa ghi nhận bệnh lí
    c. Khám ngực:
    • Khám tim: Tim đều, rõ, không âm thổi, tiếng T1 & T2 rõ
    • Khám phổi: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, rung thanh đều theo nhịp thở, gõ vang, rì rào phế nang thô.
    d. Khám bụng: Bụng thon, mềm, ấn không đau.
    e. Khám tứ chi: Cơ bắp teo nhỏ, bên phải mất cơ nhiều hơn bên trái. Sức cơ chi trên và chi dưới bên phải là 4/5, sức cơ chi trên và chi dưới bên trái là 5/5.
    f. Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Tiền liệt tuyến to, chắc, không u cục, chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
    g. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lí.
    7. Kết quả cận lâm sàng:
    - Công thức máu:
    • Hồng cầu: 4.3 T/l • MCH: 28 pg
    • Hb: 12g/dl (giảm) • MHCH: 308 g/l (giảm)
    • Hct: 0.39 • Tiểu cầu: 206 G/l
    • MCV: 90 fl
    • Bạch cầu: 15.7 G/l (tăng) → Neutrophil: 88.2%
    → Eosinophil: 0.2%
    → Basophil: 0.1%
    → Monocytes: 6.2%
    → Lymphocytes: 5.3%
    - Đông cầm máu, nhóm máu:
    • Nhóm B • PTS: 13s
    • apTT: 35s
    - Sinh hoá máu:
    • Ure: 9 mmol/l (tăng) • Cl-: 104 mmol/l
    • Glucose: 7.3 mmol/l (tăng) • ALT: 15 U/l – 370C
    • Na+: 140 mmol/l • AST: 16 U/l – 370C
    • K+: 3,8 mmol/l
    - PSA: 10.66ng/ml
    - Siêu âm:
    • Thận trái và phải không có sỏi, không ứ nước.
    • Bàng quang có khối máu đông, thành sau phải có 1 khối echo kém kích thước 34x41mm, bờ không đều, giớ hạn rõ.
    • Tiền liệt tuyến to, kích thước 46x42x40mm
    - ECG: Nhịp xoang đều 74 chu kì/phút.
    - X-quang tim phổi: không phát hiện bất thường.
    * Biện luận cận lâm sàng:
    - Công thức máu:
    https://picasaweb.google.com/1125768...69887553674578
    • Có sự giảm nhẹ Hb và MCHC, cùng với việc bệnh nhân đã lớn tuổi, thể trạng gầy yếu → Có tình trạng thiếu máu nhược sắc mức độ nhẹ, em nghĩ nhiều đến nguyên nhân thiếu dinh dưỡng.
    • Có sự gia tăng số lượng bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu trung tính cao → Bệnh nhân có thể đang có 1 tình trạng nhiễm trùng.
    - Không có rối loạn đông cầm máu.
    - Sinh hoá máu:
    • Có sự gia tăng nồng độ Ure trong máu, cho thấy có sự suy giảm chức năng thận → Bệnh nhân có thể có tình trạng suy thận mãn mức độ nhẹ.
    • Có sự tăng đường huyết → Có thể có bệnh lí đái tháo đường.
    - Xét nghiệm PSA: nồng độ PSA tăng cao, cho thấy có tình trạng tăng sinh ở tiền liệt tuyến, có thể là phì đại đơn thuần hoặc K tiền liệt tuyến.
    - Siêu âm:
    • Bàng quang có khối máu đông, có bướu ở thành sau, bờ không đều → Có bướu bàng quang, xuất huyết, nghi ngờ ung thư bàng quang.
    • Tiền liệt tuyến to, kèm theo khám lâm sàng không thấy u cục, mật độ chắc → Bướu tiền liệt tuyến có thể là nguyên nhân gây ra triệu chứng tiểu khó 3 năm nay của bệnh nhân, ít nghĩ đến ung thư tiền liệt tuyến.
    8. Biên bản cuộc mổ:
    - Chẩn đoán trước mổ: Bướu bàng quang.
    - Chỉ định phẫu thuật sau khi nhập viện 4 ngày.
    + Phương pháp phẫu thuật: Mổ nội soi sinh thiết, đốt cầm máu.
    + Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản số 7 + Airway.
    + Kĩ thuật viên: Bs Nguyên, Bs Toàn.
    - Biên bản cuộc mổ:
    + Bệnh nhân nằm tư thế sản phụ khoa.
    + Đặt máy nội soi thấy tiền liệt tuyến khoảng 50gr.
    + Cắt đốt nội soi gửi giải phẫu bệnh.
    + Đặt Foley niệu đạo 3 chia 22F bơm 20cc.
    - Chẩn đoán sau mổ: K tiền liệt tuyến.
    9. Diễn biến hậu phẫu:
    Sinh hiệu Hô hấp Lượng nước tiểu qua sonde Tính chất nước tiểu Vết mổ
    Ngày 1 Mạch: 64 lần/p
    Huyết áp: 140/90 mmHg Thở O2 4 l/p qua ống thông mũi 2200ml (ròng nước liên tục 40 giọt/phút) Loãng, đỏ nhạt Khô
    Ngày 2 Mạch: 80 lần/phút
    Huyết áp: 120/80 mmHg Tự thở tốt Nghẹt, phải tháo rửa Loãng, đỏ nhạt Đau nhẹ
    Ngày 3 Mạch: 86 lần/phút
    Huyết áp: 130/80 mmHg Tự thở tốt 1000ml (ròng nước liên tục 40 giọt/phút) Loãng, đỏ nhạt Đau nhẹ
    Ngày 4 Mạch: 80 lần/phút
    Huyết áp: 120/70 mmHg Tự thở tốt Ngưng ròng nước Loãng, đỏ nhạt Ổn

    10. Khám hậu phẫu: Ngày hậu phẫu thứ 2
    a. Toàn thân:
    Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm, tự thở tốt. Sinh hiệu:
    • Mạch: 80 lần/phút
    • Nhiệt độ: 370C
    • Thở: 18 lần/phút
    • Huyết áp: 120/80 mmHg
    • Pain score: 2/10
    b. Khám ngực:
    - Tuần hoàn: tim đều, không âm thổi, T1 & T2 rõ.
    - Phổi: lồng ngực cân đối, rung thanh đều 2 bên, phổi trong, không rale, gõ vang. Tự thở tốt.
    c. Khám bụng: Bụng thon, mềm, ấn không đau.
    d. Thận – Tiết niệu – Sinh dục:
    Đau nhẹ vết mổ, đặt ống Foley niệu đạo 3 chia 22F, ròng nước liên tục 40 giọt/phút, lượng nước tiểu khoảng 1000ml, loãng, đỏ nhạt. Bệnh nhân không còn tiểu đau, còn tiểu buốt.
    e. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lí.
    11. Tóm tắt bệnh án:
    Bệnh nhân nam, 82 tuổi, nhập viện vì tiểu ra máu. Được chẩn đoán trước mổ là bướu bàng quang, chỉ định phẫu thuật sau nhập viện 4 ngày. Được mổ nội soi sinh thiết, đốt cầm máu. Chẩn đoán sau mổ là K tiền liệt tuyến. Khám hậu phẫu ghi nhận:
    - Đau nhẹ vết mổ, tiểu buốt.
    - Đặt ống Foley niệu đạo, ròng nước liên tục.
    Kết luận: Hậu phẫu ngày thứ 2 mổ nội soi K tiền liệt tuyến. Tình trạng bệnh nhân ổn.
    12. Can thiệp tiếp theo:
    - Dinh dưỡng: ăn thức ăn dễ tiêu, đầy đủ dinh dưỡng.
    - Theo dõi vết mổ, ròng nước liên tục với nước muối sinh lý 40 giọt/phút.
    - Thuốc hậu phẫu:
    + Cyclonamine 12.5% 1 ống x 2 (TMC) 8h – 16h
    + Klamentin 1gr 1 viên x 2 (uống) 8h – 16h
    + Hapacol 0.65gr 1 viên x 2 (uống) 8h – 16h
    + Alphachymotrypsin DHG 2 viên x 2 (uống) 8h – 16h
    13. Kết quả giải phẫu bệnh:
    - Sinh thiết lấy từ bướu tiền liệt tuyến.
    - Xét nghiệm chẩn đoán mô bệnh bằng phương pháp nhuộm HEMTOXYLIN EOSIN. Cố định bằng dung dịch formol, lấy lúc 6/12/2012.
    - Nhận xét đại thể khi lấy sinh thiết: K tiền liệt tuyến.
    - Chẩn đoán lâm sàng: K tiền liệt tuyến.
    - Giải phẫu bệnh đọc ngày 15/12/2012, trà kết quả ngày 17/12/2012.
    - Chẩn đoán giải phẫu bệnh: Tăng sinh tiền liệt tuyến.
    Kết luận: Không phù hợp với lâm sàng.
    14. Tiên lượng và dự phòng:
    - Tiên lượng:
    + Gần: Khá, bệnh nhân có thể tiểu dễ dàng, không còn tiểu buốt, có thể còn đau nhẹ vết mổ và tiểu máu trong vài ngày.
    + Xa: dè dặt. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy khối u lành tính, nhưng không phù hợp với lâm sàng. Bệnh lí nếu thật sự là K tiền liệt tuyến, thì có nguy cơ tái phát triển mô u, di căn.
    - Dự phòng: bệnh nhân được cho xuất viện sau 9 ngày điều trị, nhưng cần tái khám mỗi 2 tuần, theo dõi sát PSA và kích thước tiền liệt tuyến, đề phòng bệnh lí ung thư và ung thư di căn.

  2. #2
    Junior Member

    Tham gia ngày
    Dec 2012
    Bài gởi
    3

    Default


    Bổ sung phần cuối bệnh án (do bệnh án quá 10000 từ)

    15. Biện luận:
    - Tổng quan:
    + Tiền liệt tuyến bình thường không vượt quá 45x35x35mm.
    + Bệnh nhân K tiền liệt tuyến có thể nhập viện vì các triệu chứng tiểu khó, tiểu buốt, tiểu ra máu.
    + Thường phát hiện ra bệnh lí thông qua xét nghiệm PSA định kì.
    + Có thể gây rối loạn hoạt động tình dục.
    + Ở giai đoạn di căn, bệnh nhân K tiền liệt tuyến có thể có các triệu chứng điển hình, thường gặp nhất là đau xương (xương chậu, cột sống, xương sườn). Khi khối u di căn đè lên tuỷ sống có thể gây tiêu tiểu không tự chủ.
    + Bệnh được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng, khám thực thể tiền liệt tuyến (chủ yếu qua thăm trực tràng), siêu âm, xét nghiệm PSA và sinh thiết. Trong đó, xét nghiệm PSA là quan trọng và có độ tin cậy cao nhất, sinh thiết giúp xác định thời kì, sự phát triển và độ biệt hoá của mô u, giúp đinh hướng điều trị.
    + Hướng điều trị: ở giai đoạn khu trú và phát triển u xơ, phẫu thuật là phương pháp thích hợp. Nếu phát hiện K tiền liệt tuyến, cần tiến hành xạ trị làm giảm kích thước khối u, sau đó cắt bỏ. Có thể dùng phương pháp nội tiết như cắt tinh hoàn để hạn chế testoteron, hoặc dùng các hormone estrogen, progesteron để hạn chế tiết testoterol.
    *Tham khảo:
    - http://suckhoedoisong.vn/6097p6c52/u...a-chua-tri.htm
    -http://vi.wikipedia.org/wiki/Ung_th%C6%B0_tuy%E1%BA%BFn_ti%E1%BB%81n_li%E1%BB%8 7t
    - Cụ thể:
    + Bệnh nhân có tiền liệt tuyến to, phát hiện qua siêu âm với kích thước 46x42x40mm.
    + Nhập viện với các triệu chứng tiểu khó, tiểu buốt, tiểu máu.
    + Bệnh nhân đã cao tuổi, nên các rối loạn hoạt động tình dục không được phát hiện.
    + Xét nghiệm cho thấy PSA tăng cao (10.66ng/ml), nhưng không có đau nhức xương hay tiêu tiểu không tự chủ.
    + Bệnh nhân được mổ nội soi, cắt mô u và lấy sinh thiết. Kết quả quan sát đại thể sau khi mổ, kèm theo triệu chứng lâm sàng, siêu âm, psa cho thấy bệnh nhân bị K tiền liệt tuyến. Nhưng kết quả đọc giải phẫu bệnh cho rằng bệnh phẩm là u lành tính, ta kết luận là khồn phù hợp với lâm sàng.
    + Thông qua kết quả giải phẫu bệnh, ta chưa có được dữ kiện về sự phát triển, độ biệt hoá của mô u. Thông qua khám lâm sàng, ta có thể xác định u tiền liệt tuyến ở bệnh nhân ở T2c (có thể sờ thấy khối u ở hạ vị, nhưng do điều kiện phòng trống trải, không thể thăm trực tràng), PSA=10.66ng/ml, chưa biết điểm Gleason, có thể là K tiền liệt tuyến ở thời kì 2.
    + Do bệnh nhân đã lớn tuổi, khả năng sống thêm 10 năm là không cao, nên trong giai đoạn sau khi xuất viện, bệnh nhân cần theo dõi PSA và kích thước tiền liệt tuyến định kì. Nếu có vấn đề, ta tiến hành điều trị ngoại khoa, làm thông đường tiểu.
    *Thắc mắc: Trong siêu phát hiện có bướu bàng quang, vậy tại sao ta không cắt bỏ bướu bàng quang này lúc phẫu thuật?

Quuyền Hạn Của Bạn

  • You may not post new threads
  • You may not post replies
  • You may not post attachments
  • You may not edit your posts
  •  
Trang Chủ YCanTho Copyright © 2012-2013 Diễn đàn YCantho
S2 ĐỂ BLOUSE MÃI TRẮNG
Vui lòng trích dẫn "www.ycantho.com" khi bạn phát hành thông tin từ Ycantho.
Múi giờ GMT. Hiện tại là 09:08 AM.