Các câu hỏi cô Huệ thường đặt ra khi đi lâm sàng Nội Tiêu Hóa

[Chip]

Các câu hỏi mà các thầy cô đặt ra có liên quan rất lớn đối với "vận mạng" của sinh viên khi thi cử. Mặt khác các câu hỏi này lại có giá trị ứng dụng rất lớn nếu ta chịu khó suy nghĩ kỹ. Do đó mình lập ra topic với hy vọng có thể tập hợp được các câu hỏi thường gặp ở trại Nội Tiêu Hóa. Mời anh em bà con xông pha vào chém gió, hi vọng có được những câu trả lời thỏa đáng trước bàn thi với thầy cô, cũng như có được thêm 1 cơ hội rèn luyện phương pháp học.

[Chip]

Trong xơ gan, dịch màng bụng là dịch thấm. Trong ung thư , dịch màng bụng là dịch tiết. Vậy trong ung thư gan trên nền xơ gan, dịch màng bụng là loại dịch gì?



Trả lời:
Định nghĩa dịch thấm, dịch tiết
Dịch màng bụng được phân chia thành dịch tiết và dịch thấm dựa vào nồng độ protein toàn phần của dịch. Dịch được xem là dịch thấm khi có nồng độ protein nhỏ hơn 2,5g/dL, ngược lại dịch được xem là dịch tiết khi có nồng độ protein lớn hơn 2,5 g/dL.

Thuật ngữ ung thư
Chữ "Ung thư" trong câu hỏi này khá mơ hồ. Bởi vì không cho ta biết chính xác là loại ung thư nào. Trong các loại ung thư, chỉ có ung thư nào mà tế bào ung thư hiện diện ở màng bụng mới có khả năng gây tiết dịch. Đó là ung thư màng bụng (peritoneal carcinomatosis)

Cơ chế hình thành dịch màng bụng trong xơ gan:
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Suy giảm chức năng gan -> Giảm albumin máu

Cơ chế hình thành dịch màng bụng trong ung thư màng bụng:
Tế bào ung thư kích thích màng bụng -> tạo phản ứng viêm -> tiết dịch

Từ 2 cơ chế hình thành dịch trên, ta có thể suy ra được cơ chế hình thành dịch trong bệnh cảnh kết hợp.
Trong bệnh cảnh ung thư gan nguyên phát (hepatocellular carcinoma) trên nền xơ gan, cơ chế hình thành dịch màng bụng vẫn tương tự cơ chế trong xơ gan. Do đó, dịch màng bụng lúc này là dịch thấm. Trong nghiên cứu của Runyon [1], các bệnh nhân đều có nồng độ protein trong dịch màng bụng thấp. Trong nghiên cứu của Salerno [2], kết quả cũng tương tự.
Trong bệnh cảnh ung thư màng bụng trên nền xơ gan, cơ chế hình thành dịch màng bụng là kết hợp cả 2 cơ chế trên. Do đó, tùy cơ chế nào chiếm ưu thế mà dịch màng bụng sẽ là dịch thấm hay dịch tiết. Trong nghiên cứu của Runyon [1], nồng độ protein có kết quả đa dạng, và tác giả không thể kết luận trong nhóm bệnh nhân này dịch là dịch thấm hay dịch tiết. Trong nghiên cứu của Salerno [2], khi quan sát trên nhóm bệnh nhân chỉ có ung thư màng bụng mà không có xơ gan, tác giả cho thấy nồng độ protein trong nhóm này đều cao.

Do đó, câu trả lời cuối cùng là nếu ung thư gan nguyên phát trên nền xơ gan, dịch màng bụng là dịch thấm. Còn nếu ung thư màng bụng trên nền xơ gan, dịch màng bụng có thể là dịch thấm và cũng có thể là dịch tiết.

Tham khảo:
[1]Ascitic fluid analysis in malignancy-related ascites.Runyon BA, Hoefs JC, Morgan TR. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3417231
[2]Utility of ascitic fluid analysis in patients with malignancy-related ascites. Salerno F, Restelli B, Incerti P, Annoni G, Capozza L, Badalamenti S, Lampertico P, Mojana E, Moser P, Tommasini M. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1690913

[ntcong]

Đề nghị xóa topic.

[Chip]

Câu hỏi: Khi xét nghiệm thấy nồng độ amylase huyết tương tăng, trước khi nghĩ đến viêm tụy cấp, ta phải chẩn đoán phân biệt với những khả năng nào?


Trả lời:

Lật lại một số kiến thức cơ bản về amlyase
Nguồn gốc
Amylase có nguồn gốc chủ yếu từ tuyến tụy và tuyến nước bọt. Mặc dù đều là men amylase, nhưng men amylase từ tuyến tụy và tuyến nước bọt là các isoenzym khác nhau. Amylase từ tụy là P-amylase. Còn amylase từ tuyến nước bọt là S-amylase. Ngoài ra, người ta còn tìm thấy amylase từ tinh hoàn, buồng trứng, vòi Fallope, cơ vân, phổi và mô mỡ.
Thải trừ
Cả 2 loại isoenzym của amylase đều có kích thước nhỏ, 52-64 kDs. Với kích thước như vậy, amylase đi qua màng lọc cầu thận dễ dàng và được thải trừ qua nước tiểu. Amylase được xem là enzym duy nhất có mặt trong nước tiểu. Tuy nhiên, trong một số bệnh lý miễn dịch, các kháng thể được tạo ra có khả năng liên kết với amylase. Phức hợp này có kích thước lớn và không có khả năng thải qua được nước tiểu. Đây là một lý do khiến chúng ta phải làm thêm xét nghiệm amylase niệu để xem xét có khả năng này xảy ra trên bệnh nhân không.
Phương pháp xét nghiệm
Xét nghiệm amylase có 2 loại: xét nghiệm hoạt độ amylase chung và xét nghiệm thành phần từng isoenzym. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng ở Cần Thơ, chúng ta chỉ có xét nghiệm hoạt độ amylase chung. Do đó, một mẫu xét nghiệm có amylase tăng thì chúng ta không biết được amylase tăng có nguồn gốc từ tụy hay từ tuyến nước bọt.

Các bệnh cảnh làm tăng amylase huyết tương
Amylase huyết tương tăng do S-amylase tăng. Đó là các trường hợp viêm tuyến nước bọt: quai bị, sạn tuyến nước bọt.
Amylase huyết tương tăng do P-amylase tăng. Amylase được sản xuất tại tụy, sau đó được đổ vào tá tràng để tiêu hóa thức ăn. Bất kỳ một tổn thương nào trên con đường này- trong tụy và ngoài tụy- đều có khả năng làm amylase thấm vào máu, dẫn đến tăng amylase huyết tương. Đó là các trường hợp sau: viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, ung thư tụy, chấn thương tụy, thủng dạ dày-tá tràng, tắc ruột, viêm phúc mạc.
Amylase huyết tương tăng do giảm thải trừ. Đó là các trường hợp suy thận, macroamylase-huyết (đó là trường hợp các kháng thể miễn dịch gắn vào amylase đã được nhắc ở trên. Gặp trong các bệnh: Viêm khớp dạng thấp, viêm loét đại tràng mạn, lymphoma, bệnh Celiac)
Ngoài ra amylase huyết tương còn có khả năng tăng trong đái tháo đường nhiễm Keton acid. Chưa có lý giải hợp lý cho trường hợp này.

Do đó, có thể thấy là amylase huyết tương tăng trong rất nhiều trường hợp bệnh lý khác nhau. Do đó, cần thiết phải nghĩ đến tất cả các khả năng này trước khi khẳng định viêm tụy, nhất là các trường hợp đều có đau vùng bụng trên như thủng dạ dày-tá tràng, tắc ruột, viêm phúc mạc, đái tháo đường nhiễm keton acid.

[ntcong]

Làm việc kiểu Mỹ, suy nghĩ kiểu Việt Nam.

[jacky33]

K gan gây cổ chướng có thể kích thích màng bụng tiết dịch, nếu có di căn thì tiết dịch nhiều hơn. Dịch này có thể là dịch thấm mà cũng có thể là dịch tiết.(Điều này đúng với cả K dd, buồng trứng...) --->ko thể kết luận được cổ chướng dịch gì ?
NC 1 kết luận
+ HCC trên nền xơ gan tiết dịch thấm
+ 2/3 case cổ trướng dịch tiết --> K màng bụng
+ 96.7% K màng bụng -->dịch tiết
NC 2 kết luận
+ Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của AFP để phát hiện ung thư gan là 87%, 95%, và 94%
+ Kết hợp xác định fibronectin (LDH) và AFP đúng với 28/32 case dịch tiết, dương giả 4-6% --> Khuyến khích đánh giá nhiều dấu hiệu

K trên xơ gan có thể là dịch thấm hay dịch tiết... tùy trường hợp...

[Chip]

Sách vở, guidelines rất phong phú. Mình chỉ xin phép được tổng hợp thông tin từ 6 nguồn tài liệu gần gũi và dễ tiếp cận với sinh viên Y Cần Thơ, bao gồm: Block book hệ tiêu hóa ĐHYD Cần Thơ, Bài giảng lý thuyết lâm sàng Nội hệ 6 năm ĐHYD Cần Thơ, Bệnh học nội khoa ĐHYD TPHCM, Điều trị học Nội khoa ĐHYD TPHCM, Phác đồ điều trị bệnh viện DKTW Cần Thơ và Practice guidelines in acute pancreatitis của American College of Gastroenterology.

Chẩn đoán xác định
Guidelines 2006 của ACG và sách bệnh học nội khoa ĐHYD TPHCM đều dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của Atlanta 1992 để đưa ra chẩn đoán xác định viêm tụy cấp. Hình ảnh điển hình của viêm tụy cấp trên CT là 1 trong 3 tiêu chuẩn được chấp nhận. Các tài liệu còn lại đều có đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán, tuy nhiên không đề cập rõ là cần bao nhiêu tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định.

Phân độ
Trong 6 tài liệu kể trên, cách trình bày của guidelines ACG là rõ ràng và có ứng dụng lâm sàng tốt nhất. ACG đánh giá độ nặng của viêm tụy cấp vào 3 thời điểm khác nhau: lúc nhập viện, trong vòng 48h sau nhập viện và thời gian nằm viện sau 48h. Chúng ta lưu ý rằng hình ảnh hoại tử của viêm tụy cấp chỉ được thể hiện rõ trên CT cản quang từ giờ 48-72h của bệnh. Do đó, CT cản quang có giá trị phân độ nặng của viêm tụy cấp, nhưng chỉ từ lần đánh giá thứ 3 trở về sau. CT cản quang sẽ được chỉ định đối với các bệnh nhân tăng độ nặng (A reasonable indication for a contrast-enhanced CT scan a few days after admission is to distinguish interstitial from necrotizing pancreatitis when there is clinical evidence of increased severity – guidelines ACG). Đối với phác đồ DKTW Cần Thơ, chụp CT-Scan sau 48-72h, chỉ định cho những trường hợp viêm tụy cấp nặng.

Xác định biến chứng
Theo guidelines ACG, CT còn có thể dùng để chẩn đoán các biến chứng của viêm tụy cấp. Đó là các biến chứng tiêu hóa, đường mật, lách, mạch máu. Complications in acute pancreatitis that can be recognized on abdominal CT scan include pancreatic fluid collections, gastrointestinal and biliary complications (such as obstruc-tion of duodenum or stomach, inflammation of the transverse colon, and biliary obstruction), solid organ involvement (such as splenic infarct), vascular complications (such as pseudoa-neurysms, splenic vein thrombosis with varices, portal vein
thrombosis), and pancreatic ascites.

[Chip]

K gan gây cổ chướng có thể kích thích màng bụng tiết dịch, nếu có di căn thì tiết dịch nhiều hơn. Dịch này có thể là dịch thấm mà cũng có thể là dịch tiết.(Điều này đúng với cả K dd, buồng trứng...) --->ko thể kết luận được cổ chướng dịch gì ?
NC 1 kết luận
+ HCC trên nền xơ gan tiết dịch thấm
+ 2/3 case cổ trướng dịch tiết --> K màng bụng
+ 96.7% K màng bụng -->dịch tiết
NC 2 kết luận
+ Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của AFP để phát hiện ung thư gan là 87%, 95%, và 94%
+ Kết hợp xác định fibronectin (LDH) và AFP đúng với 28/32 case dịch tiết, dương giả 4-6% --> Khuyến khích đánh giá nhiều dấu hiệu

K trên xơ gan có thể là dịch thấm hay dịch tiết... tùy trường hợp...

Các nguồn di căn chính của ung thư màng bụng: ovarian, endometrial, breast, colon, gastric, pancreatic. Không có hepatocellular carcinoma.

[Ways]

.....2/3 case cổ trướng dịch tiết --> K màng bụng....

Câu này jacky33 dịch từ nghiên cứu 1 ra phải không? Theo mình bạn dịch chưa đúng.
Có lẽ nên phân biệt malignancy-related ascites và cổ trướng do các nguyên nhân khác. Mẫu nghiên cứu là 448 bệnh nhân cổ trướng, trong đó chỉ có khoảng 10% malignacy-related ascites... Theo mình kết quả nghiên cứu là 2/3 malignacy-related ascites là do peritoneal carcinomatosis chứ không phải 2/3 cổ trướng dịch tiết là K màng bụng.

[jacky33]

source nôi khoa cơ sơ HN, Huế

Các nguồn di căn chính của ung thư màng bụng: ovarian, endometrial, breast, colon, gastric, pancreatic. Không có hepatocellular carcinoma.

source ?