PDA

View Full Version : bệnh án ngoại chấn thương



quachcongtu
20-03-12, 11:31 PM
Sinh viên làm bệnh án:
Lê Thiện Thành
Nguyễn Văn Sử
Lớp Yb K34

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

A. Phần hành chánh:
Họ và tên: LÊ THANH TUẤN . Giới tính: Nam. Tuổi: 35
Nghề nghiệp: làm ruộng
Địa chỉ: Phước Thới- Ô Môn – Cần Thơ
Vào viện lúc 20h20’ ngày 6/3/2012
B. Phần chuyên môn:
1. Lý do vào viện: tai nạn giao thông
2. Bệnh sử: cách nhập viện 1 giờ bệnh nhân đang chạy xe gắn máy có đội nón bảo hiểm với tốc độ khoảng 40km/h thì tự té. Trước đó bệnh nhân có uống rượu. Bệnh nhân té đập mặt, ngực và vùng thái dương phải đập xuống đường. Bệnh nhân bất tỉnh khoảng 30p. Sau đó tự tỉnh lại và thấy đau đầu nhiều ở vùng thái dương (P), không nôn ói, chảy máu nhiều ở vùng dưới cằm và được đưa đến bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ.
3. Tiền sử: chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa
4. Tình trạng lúc nhập viện:
Đồng tử 2mm đều 2 bên, Glasgow = 13 (E3V4M6), đau tức ngực (T), bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. Vết thương nham nhở 2x3 cm ở cằm dưới. Đau thái dương (P), máu chảy ra từ lỗ tai (P) khoảng 2 ml. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 90 l/ph
HA: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 22 l/ph
 Revised trauma score: 7,841  Probability of Survival : 98%
5. Khám lâm sàng: lúc 22h ngày 6/3/2012
a. Khám đầu mặt cổ:
Đánh giá lại Glasgow: 15 đ
- Bệnh tỉnh, da niêm hồng, bệnh nhân than cảm thấy ù tai bên (P)
- Đau vùng thái dương (P) liên tục nhưng mức độ có giảm so với khi vào viện, đau không lan
- Máu chảy ra từ tai phải lượng 2ml, màu đỏ sậm, theo bác sĩ trực thì nguyên nhân là do vỡ xương đá, bệnh nhân thấy hơi ù tai bên P, không có vết bầm ở vùng xương chũm
- Dưới cằm vết thương 2x3 cm nham nhở; đã được cắt lọc mô dập nát, rửa sạch vết thương và khâu kín.
b. Ngực:
- lồng ngực cân đối đều 2 bên, di động nhịp thở
- Xây xát nhẹ vùng xương đòn phải
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu
c. Tim:
Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn trái
Nhịp 90l/ph, đều rõ, không âm thổi
d Bụng:
Di động theo nhịp thở
Vết bầm máu 2x3cm ở hố chậu (P), được sát trùng bằng betadine
Bụng mềm
e. khám tứ chi: xây xát nhiều nơi ở gối P và bàn tay (P), được sát trùng bằng betadine
f. các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý
Kết quả cận lâm sàng:
Công thức máu: HC: 4,9 Hb: 13,9 g/dl, Hct: 0,45 , MCV: 91, MCH: 29, MCHC: 313, TC: 195, BC: 11,9, PTS 11s aPTT: 30s
Sinh hóa máu: ure: 4,8; glucose: 5,9mmol; creatinin: 90; Na+: 137; K+: 5,3; Cl-: 95; Ca++ :2,1; AST: 55; ALT: 43

Siêu âm bụng tổng quát chưa ghi nhận bất thường
Chụp X quang sọ thẳng, nghiêng và xquang khung chậu chưa ghi nhận bệnh lý
 chỉ số AIS lần lượt là: Head and Neck :1, Face :1, External :1  ISS score: 3

6. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 35 tuổi vào viện vì tai nạn giao thông qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:
Glasgow: 15đ, đồng tử đều 2 bên kt 2mm
Đau vùng thái dương (P)
Chảy máu lỗ tai (P)
Vết thương dưới cằm 2x3 cm nham nhở
Vết bầm 2x3 cm ở hố chậu P
Xây xát ở bàn tay (P) và gối (P)
7. Kl: đa thương do tai nạn giao thông



Thưa thầy cho em hỏi:
1) Tại sao ở đây bệnh nhân có chảy máu từ lỗ tai ra ngoài lại không có chỉ định chụp CT scan trong khi nghi ngờ vỡ xương đá. Sáng ngày hôm sau (7/3/2012) khi em hỏi lại thì bệnh nhân khai tuy lượng dịch chảy ra đã ít lại nhưng vẫn còn rỉ rả, màu sắc thì thay đổi từ đỏ sang vàng nhạt, em nghi ngờ có chảy dịch não tủy. Theo em biết thì chỉ có CT scan mới phát hiện được vỡ xương đá.
2) Em muốn đánh giá tình trạng đa thương của bệnh nhân theo thang điểm ISS nhưng khi đánh giá AIS cho từng vùng theo công thức thì không hiểu phải chia các mức độ tổn thương như thế nào. Ví dụ như sự khác nhau giữa serious (3 điểm) và severe (4 điểm), em đã tìm kỹ trên google nhưng không thấy con số cụ thể để cho điểm mà chỉ nói chung chung.