SỬ DỤNG MASK THANH QUẢN TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC

Vì sự tiện lợi và tính chất kiểm soát đường thở dễ dàng hơn nhiều so với ống NKQ nên MTQ đã được chính thức đưa vào phác đồ kiểm soát đường thở khó, đặc biệt là trong tình huống “không đặt NKQ được, Không thông khí được” (No Intubate, No ventilate)

(Bài của Bác sỹ Nguyễn Anh Tuấn, Khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh) 

 
1.1 Lựa chọn kích cỡ mask, kiểm tra trước khi sử dụng và vệ sinh
- cLMA có 7 cỡ đánh số từ 1 - 6 phù hợp với tất cả các bệnh nhân. Lựa chọn kích cỡ chủ yếu dựa vào cân nặng ở trẻ em, còn ở người lớn thì thông thường là cỡ số 3, 4 cho nữ và số 4,5 cho nam. Trong trường hợp cỡ không thích hợp thì có thể thay cỡ khác dựa vào nhiều đánh giá trên lâm sàng. Thông thường khi có hai loại cỡ mask có thể dùng được cho môt bệnh nhân thì cỡ mask to hơn thường cho kết quả tốt hơn mặc dù việc đặt có khó hơn
- cLMA được thiết kế để dùng nhiều lần. Theo khuyến cáo của nhà sản xuất thì một ống cLMA có thể dùng 40 lần dựa vào nghiên cứu sự thay đổi đặc tính hóa lý của silicone.Tuy vậy trên thực tế có thể sử dụng > 100 lần mà không có vấn đề gì
- Kiểm tra cLMA kỹ trước khi sử dụng là điều bắt buộc bao gầm
+ Nhìn toàn bộ mask, dây nối, ống thở có hình dạng bình thường
+ Loại trừ vât lạ trong ống
+ Làm xẹp cuff tối đa và quan sát, nếu cuff hỏng thì bóng chèn sẽ nhanh đầy hơi trở lại
+ Bơm hơi từ từ kiểm tra hoạt động của van đường bơm khí
+ Gập ống nhẹ nhàng kiểm tra hư hại của ống thở
- Sau khi sử dụng xong phải rửa sạch và để khô sau đó hấp. cLMA được thiết kế để hấp tự động. Có một số quan ngại vì việc vệ sinh hàng ngày không làm sạch hết các Proteine bám vào mask nhưng không có bằng chứng rằng những Protein đó gây nên nguy cơ nhiễm khuẩn nghiêm trọng. Nếu thêm vào nước rửa 2 mg/L Potassium permangate (Thuốc tím) có thể loại trừ 90% protein bám vào cLMA. Sau khi tiệt trùng phải bảo quản cLMA ở tình trạng vô khuẩn

CỠ LMA Cân nặng Cỡ
<5kg 1, 5-10kg 1.5, 10 - 20kg 2, 20 - 30kg 2.5, 30 - 50kg 2 - 4, Người lớn nữ 3 - 4, Người lớn nam 4 - 5
1.2 Sử dụng hàng ngày

Ưu điểm lớn nhất của cLMA so với các dụng cụ kiểm soát đường thở trên thanh môn khác (SADs) là tính dễ đặt ngay cả với những người chưa có kinh nghiệm, cho phép kiểm soát đường thở nhanh chóng, người gây mê thì được “rảnh tay” . Trong một nghiên cứu trên 11.000 bênh nhân, cLMA cho phép kiểm soát chắc chắn đường thở trong 98,5% trường hợp.
Một số ưu điểm khác của cLMA so với dùng mask hở là đảm bảo cung cấp O2 tốt hơn,
cLMA ít gây ra phản xạ ho rướn như thường thấy khi dùng NKQ. Nó không hoặc ít gây ra phản xạ giao cảm ( tăng Huyết áp, tăng nhịp tim) so với khi đặt hoặc khi rút NKQ.
cLMA cũng làm giảm nhu cầu thuốc mê và giảm tỷ lệ đau họng so với NKQ
1.3 Lựa chọn bệnh nhân
cLMA thích hợp với hầu hết các phẫu thuật nhỏ, ngắn, vùng can thiệp “ngoại vi” ở những bệnh nhân khỏe mạnh. Với những người có kinh nghiệm thì việc sử dụng cLMA có thể mở rộng. cLMA không thích hợp với các bệnh nhân béo phì, bệnh nhân có nguy cơ trào ngược cao
1.4 Chỉ định và chống chỉ định
1.4.1 Chỉ định
- Thay thế mask hở trong gây mê thông thường và cấp cứu
- Thay thế nội khí quản trong phẫu thuật có chuẩn bị khi xét thấy đặt NKQ không cần thiết
- Đường thở khó tiên lượng trước hay bất ngờ
1.4.2 Chống chỉ định
- Vì nguy cơ trào ngược và hít sặc không nên dùng cLMA trong trường hợp sau
+ Bệnh nhân không nhịn hoặc không xác định chắc chắn
+ Bệnh nhân béo phì
+ Bệnh nhân chấn thương
+ Bệnh nhân sử dụng opioids trước mổ
+ Bệnh nhân có thai
+ Bệnh nhân cần thông khí với áp lực đỉnh >20 cmH2O
- Trong các tình huống cấp cứu hoặc trong trường hợp đường thở khó cần cân nhắc lợi ích của việc kiểm soát đường thở và nguy cơ trào ngược và hít sặc
1.5 Đặt cLMA
- Phải đảm bảo độ mê: đặt cLMA đòi hỏi độ mê sâu hơn đặt canyl Guedel nhưng thấp hơn đặt NKQ. Độ mê sâu quyết định đến thành công của việc đặt cLMA vì những cử động trong khi đặt sẽ làm khó khăn thao tác đặt, gây ra chấn thương hầu họng, gây ra phản xạ có hại (đặc biệt là phản xạ co thắt thanh quản) sai lạc vị trí của ống
- Đặt LMA có thể không dùng thuốc giãn cơ. Điều kiện đủ để đặt LMA là
+ Bệnh nhân ngủ
+ Dấu hiệu trễ hàm và không còn phản ứng khi kéo góc hàm
- Propofol là thuốc thích hợp nhất cho việc đặt LMA vì ức chế rất tốt phản xạ hầu họng.
- Các thuốc mê khác cũng có thể sử dụng với độ sâu cần thiết. Thuốc mê bốc hơi cũng thích hợp với việc sử dụng LMA cho trẻ em như Halothane, Servorane
- Sử dụng thuốc nacotics có tác dụng nhanh (fentanyl 1-2mcg/kg I.V) trước khi đặt là cần thiết để làm giảm phản xạ có hại khi đặt LMA
- Cũng có thể sử dụng thuốc tê dạng phun niêm mạc
- Tư thế bệnh nhân
+ Nằm ngửa giống như tư thế đặt đèn soi thanh quản, có thể dễ dàng hơn nếu một người trợ giúp kéo hàm dưới xuống. Một tay người đặt cố định đầu và cổ, tay kia cầm MTQ ở vị trí nối giữa cuff và ống LMA (giống như cầm bút chì). Luồn LMA theo chiều cong giải phẫu của vòm họng cho đến khi thấy có sức cản tức là đầu của phần cuff đã nằm đúng vị trí hạ họng dưới sụn nhẫn ngay đầu trên của thực quản
+ Kỹ thuật đặt khác: bơm cuff nhẹ, kỹ thuật xoay (giống như đặt canyl guedel)
+ Bơm cuff và cố định
- Những Test đơn giản kiểm tra vị trí đúng của LMA
+ Cảm nhận sức cản khi đặt
+ cMLA trồi nhẹ khi bơm cuff
+ Phần trước cổ phình lên một ít khi bơm cuff
+ Vạch đen ở mặt sau ống cLMA nằm nguyên ở vị trí phía sau
+ Không nhìn thấy cuff trong khoang miệng
- Luợng khí bơm cuff thường được ghi trên cLMA tùy theo từng loại cỡ. Lưu ý đây là lượng khí tối đa khuyến cáo. Thường thì không nên bơm quá ½ lượng khí đó. Áp lực trong cuff không được phép vượt quá 60 cm H2O. Bơm cuff căng quá có thể dẫn đến những tổn thương của hầu họng, đặc biệt là tổn thương thần kinh (nhánh tiểu thiệt, nhạnh hạ họng, nhánh luỡi, nhánh quặt ngược) hoặc gây ra tắc nghẽn đường thở
- Chuyển động của cổ và đầu ít ảnh hưởng đến sự dịch chuyển của cLMA sau khi đã đặt và bơm cuff mặc dù có thể ảnh hưởng đến áp lực trong cuff và áp lực kín đường thở. Sử dụng N2O trong gây mê có thể làm tăng áp lực cuff trong vòng 30 phút đầu do khuyếch tán của N2O vào trong lòng cuff.
Figure 3a and b: đặt cLMA

- Kiểm tra khả năng thông khí qua cLMA:
cLMA chỉ đảm bảo một áp lực kín thấp (airway sealed pressure) xung quanh thanh quản. Nếu áp lực đường thở lớn hơn áp lực kín này sẽ gây ra hiện tượng thoát khí ra ngoài (air leaking). Một số test đơn giản để đánh giá khả năng thông khí của cLMA là:
+ Thông khí bằng bóp bóng nhẹ qua cLMA thấy ngực lên tốt, không có tiếng rít hay xì. Khi thở ra thì nhanh chóng làm đầy bóng khí dự trữ (air bag)
+ đường biểu diễn ETCO2 có hình vuông (square wave). ETCO2 có hình dốc (slope wave) gợi ý đến hiên tượng tắc nghẽn đường thở
+ Nếu bóng dự trữ không trở về đầy thì có thể có hiện tượng hở hoặc tắc nghẽn một phần đường thở
+ Nếu có hiện tượng hở nhiều hoặc tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng thì phải rút cLMA và đặt lại
- Cố định cLMA chắc chắn để tránh hiện tượng trồi ra ngoài. Khi gắn cLMA với hệ thống mê phải chú ý để sức nặng của nó không làm dịch chuyển vị trí của cLMA. Nên sử dụng biện pháp chống cắn (đặc biệt khi hồi tỉnh có thể gây nên tắc nghẽn đường thở, chấn thương răng lợi và hư hỏng ống)
- Khi sử dụng kiểu thở điều khiển (controlled ventilation), áp lực đường thở tối đa (peak airway pressure) ở người lớn bình thường và trẻ em không nên vượt quá 10 -14 cmH2O. Tránh áp lực đường thở trên 20cmH20 vì với áp lực này khí không những thoát ra ngoài mà còn đi vào cả thực quản, dạ dày gây nên nên hiện tượng dạ dày chướng, làm tăng nguy cơ trào ngược và hít sặc phổi
- Không nên để tự thở qua cLMA với trẻ nhỏ trong các trường hợp phẫu thuật kéo dài vì cLMA làm tăng nhẹ sức cản đường thở và việc hút chất tiết ở đường thở không tốt bằng ống NKQ. Tuy nhiên việc thông khí điều khiển lại tương đối dễ dàng vì ở trẻ em cLMA tạo ra áp lực kín đường thở cao hơn người lớn
- cLMA thường đảm bảo đường thở và hiếm khi phải điều chỉnh. Tuy nhiên cũng có thể xảy ra hiện tượng dịch chuyển ống đặc biệt khi bệnh nhân tỉnh, khi thay đổi tư thế
- Rút cLMA khi bệnh nhân tỉnh và há miệng theo lệnh vì khi đó mới có phản xạ bảo vệ đường thở. Việc hút hầu họng hay đặt bệnh nhân nghiêng thường là không cần mà còn có thể gây ra biến chứng như tắc nghẽn đường thở hoặc co thắt.
- Ở trẻ em có hai kiểu rút 1, rút khi tỉnh hoàn toàn có thể làm gia tăng biến chứng về đường thở như ho sặc và co thắt 2, rút khi ngủ sâu có thể gây ra tắc nghẽn đường thở và thiếu O2. Dù áp dụng phương pháp nào cũng không nên rút cLMA khi trẻ chưa tỉnh hẳn
1.6 Phòng tránh trào ngược và hít sặc
- cLMA không bảo vệ được đường thở khỏi hiện tượng hít sặc khi có trào ngược từ dạ dày vì vậy không nên sử dụng cLMA trong các trường hợp có nguy cơ trào ngược và hít sặc cao. Một số biện pháp làm hạn chế trào ngược và hít sặc khi sử dụng cLMA là:
- Lựa chọn cLMA cho những trường hợp không có nguy cơ trào ngược và hít sặc.Những trường hợp nguy cơ trào ngược và hít sặc cao như: dạ dày đầy, có bệnh trào ngược dạ dày-thục quản, béo phì…thì không nên dùng cLMA
- Đặt cLMA khi đã cho ngủ đủ sâu
- Tối ưu hóa kỹ thuật đặt và kiểm tra vị trí đúng của LMA
- Không nên sử dụng thông khi áp lực cao trước và sau khi đặt cLMA
- Cố định tốt cLMA tránh dịch chuyển vị trí ban đầu
- Chuyển về kiểu thở tự nhiên càng sớm càng tốt nếu không cân thiết thở điều khiển
- Tránh dịch chuyển cLMA trong khi phẫu thuật nếu không cần thiết
- Rút cLMA khi bênh nhân há mồm theo lệnh.

Video

Đăng bởi: ycantho - Ngày đăng: 11/01/2011
Ngoại ngữ Thuốc Nhi Sản Ngoại - Thủ thuật - Mổ Bệnh học nội - Phác đồ Đọc giúp bạn Vui để học Basic sciences Đề thi E-LearningDiễn đàn Y Cần ThơQuyên Góp

Số lượt truy cập
21.472.248
71 người đang xem


Home
replica breitling fake watches fake rolex watches replica watches for sale